Wniosek o dotację w konkursie „AXA Wspieramy Mamy”
Transkrypt
Wniosek o dotację w konkursie „AXA Wspieramy Mamy”
Nr wniosku.............................. Data wpłynięcia........................ Wniosek o dotację w konkursie „AXA Wspieramy Mamy” Konkurs prowadzony jest w ramach programu społecznego „AXA Wspieramy Mamy” Uwagi dla wypełniających wniosek: 1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z regulaminem konkursu. Prosimy o sprawdzenie, czy Państwa organizacja jest uprawniona do udziału w nim. 2. W wyznaczonych miejscach powinny podpisać się osoby upowaŜnione do reprezentowania organizacji składającej wniosek. 3. Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie, nie pomijając Ŝadnej rubryki. Część I – Informacje o wnioskodawcy 1 1. Dokładny adres wnioskodawcy wraz z danymi teleadresowymi: Pełna nazwa wnioskodawcy: Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Województwo: Telefon (wraz z numerem kierunkowym): Fax (wraz z numerem kierunkowym): E-mail: Strona www: 2. Podstawa działalności wnioskodawcy: Forma prawna wnioskodawcy: Data rozpoczęcia działalności: Data wpisu do rejestru: Numer z rejestru: 3. Prosimy podać nazwę banku oraz numer rachunku bankowego, na który miałaby zostać przelana dotacja: Nazwa banku: Numer rachunku: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 4. Prosimy podać informacje o osobach upowaŜnionych do zaciągania zobowiązań i podpisywania umów w imieniu wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Funkcja w organizacji: Numer telefonu: Adres e-mail: 5. Prosimy o opisanie dwóch przedsięwzięć, które realizowali Państwo w ciągu ostatnich 12 miesięcy: 6. Prosimy wymienić grupy społeczne/odbiorców, do których skierowane są działania Państwa organizacji? 3 1) 2) 3) 7. Czy realizujecie Państwo aktualnie jakiś projekt związany z szeroko rozumianą tematyką macierzyństwa? TAK NIE 8. W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o programie „AXA Wspieramy Mamy” ? o o o o o o Z prasy Z internetu (prosimy podać adres strony).......................................................................................... Z telewizji Z radia Od innej organizacji pozarządowej Inaczej – jak?................................................................................................................................... 9. Prosimy podać informacje o osobie odpowiedzialnej za realizację projektu w Państwa organizacji: Imię i nazwisko: Funkcja w organizacji: Numer telefonu: Adres e-mail: Część II – Opis projektu 10. Tytuł projektu: 11. Uzasadnienie projektu: Jaki konkretny problem występujący w Państwa społeczności/ problem ogólnopolski związany z szeroko rozumianym zagadnieniem macierzyństwa chcą Państwo rozwiązać? 4 ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ .................................................................................................... 12. Prosimy o podanie zasięgu geograficznego Państwa projektu: Prosimy o podanie nazwy miejscowości/gminy oraz województwa, w którym będzie realizowany projekt. JeŜeli będzie to projekt realizowany na terenie całego kraju prosimy o wpisanie „projekt o zasięgu ogólnopolskim”. ........................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... 13. Opis projektu: Prosimy o zamieszczenie opisu projektu uwzględniającego jego cel, planowane działania oraz orientacyjną liczbę odbiorców. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 5 ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................................................................. 14. Jakie rezultaty w odniesieniu do problemu związanego z szeroko rozumianym zagadnieniem macierzyństwa przyniosą Państwa działania podejmowane w ramach projektu? ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ................................................. 15. Do jakich grup społecznych są skierowane działania podejmowane w ramach realizacji projektu? ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ .................................................................................................... 16. Harmonogram projektu: Prosimy o przedstawienie planu działań spójnego z wcześniej przedstawionym opisem programu. Działania: I miesiąc: II miesiąc: III miesiąc: IV miesiąc: V miesiąc: VI miesiąc: 17. Czy w realizację projektu zamierzają Państwo zaangaŜować wolontariuszy? 6 TAK NIE 18. W jaki sposób realizacja projektu zostanie nagłośniona i wypromowana w środowisku, w którym realizowany będzie projekt? ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... 19. Jaki mają Państwo pomysł na upowszechnienie rezultatów projektu? Proszę ocenić przydatność uzyskanych rezultatów dla innych organizacji/społeczności: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............... 20. Jeśli w realizację projektu zaangaŜowani będą partnerzy, prosimy o wypełnienie poniŜszej tabeli: Partner: (nazwa konkretnych instytucji, organizacji, mediów, które pomogą w realizacji projektu) Zakres i formy współpracy (pomoc rzeczowa, usługowa, wolontariat) 7 Część III – BudŜet projektu BudŜet naleŜy przygotować według poniŜszego schematu. Prosimy zwrócić szczególną uwagę na podział kosztów całkowitych na koszty programowe oraz koszty zarządzania i administracyjne. Prosimy równieŜ pamiętać, iŜ całkowity budŜet projektu nie moŜe przekroczyć 20 000 zł. Koszty programowe są to koszty ściśle związane z realizacją Projektu, np. koszty druku materiałów informacyjnych, wysyłka pocztowa, koszty zakupu materiałów na zajęcia, itp. Koszty zarządzania i administracyjne są to koszty pośrednio związane z Projektem. Do kosztów administracyjnych zaliczamy między innymi: obsługę finansową Projektu, honorarium koordynatora, opłaty czynszowe i eksploatacyjne lokalu, koszty telefonów, materiałów biurowych, prowizji bankowych i wyposaŜenia. Koszty te nie mogą przekroczyć 25% wartości dotacji . Po wypełnieniu tabeli budŜetowej prosimy upewnić się, Ŝe liczba jednostek pomnoŜona przez koszt jednostkowy odpowiada sumie w danej pozycji budŜetowej. Do wypełnionego budŜetu moŜna dołączyć krótki komentarz. „jednostka” to np. - w przypadku podróŜy - bilet PKP, kilometr lub przejazd - w przypadku wynagrodzenia za przeprowadzenie szkolenia - godzina lub dzień - w przypadku ulotek, publikacji, płyt CD etc. – egzemplarz, sztuka - w przypadku wyŜywienia – posiłek lub osoba - w przypadku opracowania graficznego plakatu – projekt - w przypadku wynajmu sali – dzień lub godzina - w przypadku opłat czynszowych, za połączenia telefoniczne, energię – miesiąc BUDśET PROJEKTU: L.p. Kategoria kosztów Pozycja: Jednostka: Liczba jednostek: Koszt jednostkowy: Suma: KOSZTY PROGRAMOWE Koszty wynagrodzeń: 1. 2. 3. 4. Koszty operacyjne: 5. 6. 8 7. SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH KOSZTY ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACYJNE Koszty wynagrodzeń: 8. 9. Koszty biurowe: 10. 11. 12. 13. SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH: KOSZTY CAŁKOWITE: UDZIAŁ PROCENTOWY: Koszty Programowe (udział procentowy): Koszty Administracyjne (udział procentowy): .............................. data .............................................................................. podpisy osób upowaŜnionych do reprezentacji Załączniki: Załącznik nr 1 - Kopia aktualnego odpisu KRS Załącznik nr 2 - Kopia sprawozdania finansowego za rok ubiegły 9 OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe: 1. Organizacja składająca wniosek prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z przepisami prawa. 2. Przedsięwzięcie opisane w projekcie zgodne jest z celami statutowymi wnioskodawcy. .............................. data .............................................................................. podpisy osób upowaŜnionych do reprezentacji 1