Zapisy do - Zespół Szkół w Przyszowej
Transkrypt
Zapisy do - Zespół Szkół w Przyszowej
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM im. Tytusa Czyżewskiego w PRZYSZOWEJ (spoza obwodu) Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………………… do klasy pierwszej w Gimnazjum im. Tytusa Czyżewskiego w Przyszowej w roku szkolnym 2016/17 I. Dane osobowe dziecka1 (kandydata) Pierwsze imię Nazwisko Data urodzenia Drugie imię Miejsce urodzenia Adres zameldowania (kod, miejscowość, ulica, nr) PESEL Adres zamieszkania II. Dane rodziców / opiekunów dane matki/opiekunki prawnej* ojca/opiekuna prawnego* imię/imiona nazwisko/nazwiska adres zameldowania adres zamieszkania2 telefon e-mail III. Szkoła w obwodzie której dziecko zamieszkuje Nazwa szkoły Adres szkoły (miejscowość z kodem, ulica i nr budynku) III. PREFEROWANE SZKOŁY w przypadku złożenia wniosku do innych placówek(maksymalnie trzy placówki z uwzględnieniem Gimnazjum w Przyszowej) należy wpisać numery szkół, do których złożono wnioski w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanej. WE WSZYSTKICH ZŁOŻONYCH WNIOSKACH KOLEJNOŚĆ PREFEROWANYCH GIMNAZJÓW MUSI BYĆ TAKA SAMA Pierwszy wybór Szkoła nr adres Drugi wybór szkoła nr adres Trzeci wybór szkoła nr adres IV. ISTOTNE DANE O DZIECKU (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) TAK NIE dziecko niepełnosprawne (nr orzeczenia ………………………………………………………………………………………………….) Inne informacje V. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU Kryteria (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwe okienko) TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE DOŁĄCZONE DOKUMENTY Oświadczenie rodziców o miejscu zamieszkania Kandydat mieszka na terenie Gminy Łukowica Rodzeństwo kandydata realizuje obowiązek szkolny lub obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w Zespole Szkół w Przyszowej wpisać imię, nazwisko i rok urodzenia rodzeństwa: Brak ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… oświadczenie rodziców o ich miejscu pracy Miejsce pracy rodziców/rodzica znajduje się w pobliżu szkoły zawodowej . oświadczenie rodziców o zamieszkiwaniu W pobliżu szkoły zamieszkują krewni kandydata, wspierający rodziców lub krewnych, którzy wspierają ich w rodzica w zapewnieniu należytej opieki tej opieki zapewnieniu kandydatowi należytej opieki VI. Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym (za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte odpowiednie konsekwencje. ………………………. (data) ………………………………………………………… (czytelny podpis osoby składającej wniosek) Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu……………….………….. przyjęła / nie przyjęła* dziecko do klasy ……... w Gimnazjum w Przyszowej. 1 2 zgodnie z art. 20u. w/w ustawy zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego miejsce zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu W przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym OŚWIADCZENIA: Proszę o zorganizowanie lekcji religii/etyki *dla mojego dziecka …………………………………………………….. (imię i nazwisko dziecka) przez cały czas trwania nauki w gimnazjum TAK/NIE* *Niepotrzebne skreślić ……………………… data ……………………………… podpis Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości szkolnych oraz prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjnowychowawczych w szkole, prasie i na stronie internetowej w celu informacji i promocji szkoły (podstawa: Ustawa z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zm.). ……………………… data ………………………………….. podpis *Niepotrzebne skreślić Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w wniosku będą wykorzystywane w zakresie o którym mówi ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 poz. 2156 z późn. zm.) 2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002/101/926 z póź. zm. art. 24, 32, 35) informuję Pana(ią), że Administrator Danych Osobowych w Zespole Szkół w Przyszowej zbiera i przetwarza dane osobowe Pana(i) dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły. Informuję, że przysługuje Panu(i) prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych w Zespole Szkół w Przyszowej dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.