1-2-3. Formularz zgłoszeniowy

 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W SZKOLENIACH I/LUB DORADZTWIE W RAMACH PROJEKTU „Eko-­‐Rozwój. Kształtowanie Świadomości i Podnoszenie Kwalifikacji Pracowników” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet II. Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących Działanie 2.1. Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki Poddziałanie 2.1.1 Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach Numer Projektu: POKL.02.01.01-­‐00-­‐741/13 FORMULARZ PROSIMY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ „X” Informacje podstawowe: Nazwa przedsiębiorstwa (pełna nazwa przedsiębiorstwa zgodna z dokumentem rejestrowym) Forma prawna Numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub numer KRS (jeśli dotyczy) Telefon Fax E-­‐mail NIP REGON Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa 1
PKD Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo 2
Obszar -­‐ Miejski -­‐ Wiejski Obszar -­‐ Miejski -­‐ Wiejski Płeć -­‐ Kobieta -­‐ Mężczyzna Obowiązek składania 3
sprawozdań finansowych -­‐ Tak -­‐ Nie Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo Adres zamieszkania, jeśli inny niż adres siedziby głównej przedsiębiorstwa 1
Należy wpisać główną klasę działalności, w związku z którą przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2004 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. nr 59, poz. 489) 2
Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-­‐wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS: http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa Załącznik nr 1 -­‐ Formularz Zgłoszeniowy Strona 1 z 4 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego -­‐ BRAK (brak formalnego wykształcenia) -­‐ PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) -­‐ GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Wykształcenie -­‐ PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) -­‐ POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) -­‐ WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym) 4
Status przedsiębiorstwa 5
Liczba pracowników -­‐ Mikro Typ przedsiębiorstwa -­‐ Małe w tym kobiet -­‐ Niezależne -­‐ Partnerskie -­‐ Średnie -­‐ Duże -­‐ Związane WYBÓR DZIAŁAŃ W RAMACH USŁUGI Szkolenia Doradztwo JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: !
Zapoznałem/am się z „Regulaminem rekrutacji uczestników i uczestnictwa” i akceptuję jego zapisy, jednocześnie oświadczam, że osoby oddelegowane z reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa zostaną zapoznane z Regulaminem i będą zobowiązane do jego przestrzegania; !
Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; !
Posiadam status mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. zmieniającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw; !
Nie pozostaję pod zarządem komisarycznym; !
Nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego i postępowania naprawczego; !
Zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie wiąże się z uzyskaniem pomocy de minimis; !
Reprezentowane przeze mnie przedsiębiorstwo jest uprawnione do korzystania z pomocy de minimis tj., w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymało pomoc de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000,00 euro, obliczonych według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu udzielenia pomocy; !
Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po zakończeniu udziału w projekcie; !
Jestem świadomy, iż zgłoszenie się do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem przedsiębiorstwa; !
Zobowiązuję się do delegowania wskazanej liczby pracowników, w tym określonej liczby kobiet; !
Pracownicy delegowani do uczestnictwa w szkoleniach i doradztwie są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę, !
Osoby delegowane do uczestnictwa w szkoleniach i doradztwie w ramach projektu zostaną zobowiązane do dostarczenia Organizatorowi wymaganych dokumentów; !
Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane do Projektodawcy – Instytut Skutecznego Działania Ewa Grudzień stają się własnością Wykonawcy i nie mam prawa żądać ich zwrotu. !
Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane na temat Przedsiębiorstwa w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. …………………………………………..………….. ………………………………………………………………………. Miejscowość i data Imię i nazwisko osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania instytucji wg dokumentu rejestrowego
………………………………… Zajmowane stanowisko 3
Jeżeli TAK, przedsiębiorstwo składa dodatkowo wraz ze zgłoszeniem kopie sporządzonych zgodnie z przepisami o rachunkowości sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych. Jeżeli NIE, nie składa sprawozdań finansowych. Na potrzeby projektu za mikroprzedsiębiorcę, małego lub średniego przedsiębiorcę uznaje się przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów art.4 ust.1 o swobodzie działalności gospodarczej oraz spełniającego warunki określone w załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dn. 25blutego 2004 r. zmieniającym Rozporządzenie Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzające jego zakres w celu włączenia pomocy do badań i rozwoju (Dz. Urz. WE nr L 63 z 28 lutego 2004 oraz w Załączniku I do Rozp. Komisji WE nr 70/2001 z dn. 12 stycznia 2001 w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE nr L 10 z 13 stycznia 2001 r.) Kwalifikator MSP zgodny z definicją zawartą w wyżej wymienionym rozporządzeniu znajduje się na stronie: http://www.parp.gov.pl/index/index/72 . Zgodnie z założeniami projektu, wsparciem mogą zostać objęte przedsiębiorstwa małe i średnie. 5
Pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. 4
Załącznik nr 1 -­‐ Formularz Zgłoszeniowy Strona 2 z 4 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU SPORZĄDZANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH Oświadczam, iż przedsiębiorstwo ………………………………………………………………………………………………, zgodnie z zapisami art. 2 Ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. (Dz. U. 1994 Nr 121 poz. 591)6: Nie jest zobowiązane do składania rocznych sprawozdań finansowych Jest zobowiązane do składania rocznych sprawozdań finansowych i tym samym dołącza kopie sprawozdań z trzech ostatnich lat obrotowych, w tym: Bilans aktywów i pasywów Rachunek zysków i strat Zestawienie zmian w kapitale (funduszu)własnym Rachunek przepływów pieniężnych ……………..……………..………………………….. podpis osoby odpowiedzialnej za reprezentowanie Przedsiębiorstwa zgodnie z dokumentem rejestrowym 6
Podmioty mające obowiązek sporządzania sprawozdania finansowego ( art. 2 ustawy o rachunkowości): 1) spółki handlowe (osobowe i kapitałowe, w tym również w organizacji) oraz spółki cywilne, z zastrzeżeniem pkt 2, a także inne osoby prawne, z wyjątkiem Skarbu Państwa i Narodowego Banku Polskiego: czyli wszystkie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, spółki akcyjne, spółki komandytowo – akcyjne, spółki komandytowe; 2) osoby fizyczne, spółki cywilne osób fizycznych, spółki jawne osób fizycznych, spółki partnerskie oraz spółdzielnie socjalne, jeżeli ich przychody netto ze sprzedaży towarów, produktów i operacji finansowych za poprzedni rok obrotowy wyniosły co najmniej równowartość w walucie polskiej 1 200 000 euro: czyli osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, spółki cywilne, spółki partnerskie, spółki jawne, których przychody netto (dochód) za poprzedni rok obrotowy przekroczył 1 200 000 euro –jeśli ich dochód przekroczył 1,2 mln euro w 2011r., to przedstawia się sprawozdanie za 2012r., jeśli ten próg przekroczony został w 2012r., to pierwsze sprawozdanie sporządzone będzie dopiero za 2013r. 3) jednostki organizacyjne działające na podstawie Prawa bankowego, przepisów o obrocie papierami wartościowymi, przepisów o funduszach inwestycyjnych, przepisów o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, przepisów o spółdzielczych kasach oszczędnościowo-­‐kredytowych lub przepisów o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych, bez względu na wielkość przychodów; Jeśli podmiot ma obowiązek sporządzania sprawozdań finansowych, to sprawozdania te są jawne. Celem sporządzania sprawozdań jest dostarczenie informacji o sytuacji finansowej podmiotu osobom trzecim zainteresowanym tym podmiotem oraz wspólnikom lub udziałowcom podmiotu. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych Strona 3 z 4 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DEKLARACJA UCZESTNIKA PROJEKTU Ja, niżej podpisany/a deklaruję gotowość do uczestnictwa w projekcie realizowanym przez INSTYTUT SKUTECZNEGO DZIAŁANIA Ewa Grudzień pod nadzorem Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości o tytule: „Eko-­‐Rozwój. Kształtowanie Świadomości i Podnoszenie Kwalifikacji Pracowników” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet II. Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących, Działanie 2.1. Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki, Poddziałanie 2.1.1 Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie, a dane przedstawione przez mnie w formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i pozostają aktualne na dzień podpisania dokumentu. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: W związku z przystąpieniem do projektu pt. „Eko-­‐Rozwój. Kształtowanie Świadomości i Podnoszenie Kwalifikacji Pracowników” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1)
Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-­‐926 Warszawa; 2)
Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3)
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Eko-­‐
Rozwój. Kształtowanie Świadomości i Podnoszenie Kwalifikacji Pracowników”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4)
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości, ul. Pańska 81/83, 00-­‐834 Warszawa (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt – Instytut Skutecznego Działania Ewa Grudzień, ul. Grodkowska 8 lok. 33, 01-­‐461 Warszawa (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – nie dotyczy – (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5)
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6)
Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA UDZIAŁ W BADANIACH/ANKIETACH W związku z przystąpieniem do Projektu „Eko-­‐Rozwój. Kształtowanie Świadomości i Podnoszenie Kwalifikacji Pracowników”, POKL.02.01.01-­‐00-­‐741/13, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych dotyczących realizacji i efektywności przeprowadzonych szkoleń. ……………………………… …………..……………………………………………………….. Miejscowość i data Czytelny podpis Uczestnika projektu Załącznik nr 3 – Deklaracja uczestnika projektu Strona 4 z 4 Oświadczenie uczestnika projektu – zgoda na przetwarzanie danych osobowych, Oświadczenie o wyrażenie zgody w badaniach / ankietach