Wniosek o wydanie Rumskiej Karty Dużej Rodziny

Załącznik Nr 2
Do uchwały Nr LI/564/2014
Rady Miejskiej Rumi
Z dnia 24 kwietnia 2014 roku
Wniosek o wydanie Rumskiej Karty Dużej Rodziny
(proszę wypełnić czytelnie: komputerowo lub drukowanymi literami)
Rumia, dnia …................................
Burmistrz Miasta Rumia
Wnoszę o wydanie „Rumskiej Karty Dużej Rodziny”.
Dane wnioskodawcy – osoby ubiegającej się o „Rumską Kartę Dużej Rodziny”
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Numer PESEL:
Stan cywilny:
Obywatelstwo:
Miejsce zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Nr telefonu kontaktowego:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób, wspólnie zamieszkałych pod
wyżej wskazanym adresem:
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Imię i nazwisko
Numer PESEL
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
z wnioskodawcą
Do wniosku dołączam:
- w przypadku rodziców lub opiekunów prawnych - kserokopię dowodu tożsamości,
- w przypadku dzieci w wieku szkolnym - kserokopię aktualnej legitymacji szkolnej,
- w przypadku uczniów/studentów/słuchaczy do 25 roku życia - zaświadczenie ze szkoły lub
szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce,
- w przypadku rodzin zastępczych - kserokopię postanowienia sądu.
1. Oświadczam, że wszyscy wymienieni członkowie rodziny zamieszkują pod podanym adresem
powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, zobowiązuję się równocześnie niezwłocznie
powiadomić o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji programu „Rumskiej
Karty Wielkiej Rodziny", zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
3. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż podanie danych osobowych mojej rodziny jest
dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania a także o
prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.
_____________________________
(data i czytelny podpis)
Kwituję odbiór Kart sztuk: ................................
Stwierdzam, iż dane na Kartach są zgodne z danymi podanymi we wniosku.
_____________________________
(data i czytelny podpis)