deklaracja zgody na objęcie ochroną

Komentarze

Transkrypt

deklaracja zgody na objęcie ochroną
Załącznik nr 1a do POROZUMIENIA
1)
DEKLARACJA ZGODY 1)
(Do stosowania w przypadku przystępowania do ubezpieczenia w placówkach bankowych)
Nr Aplikacji/Rachunku
Pożyczki
|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Dane Pożyczkobiorców*
Lp.
1
2
3
4
Imię/
Imiona
Nazwisko
PESEL (data
urodzenia w
przypadku
obcokrajowców)
Adres
zameldowania
Adres do
korespondencji
Tel.
komórkowy
Tel.
stacjonarny
Ulica________________ Ulica________________
_________ _______________
_________ _______________
__
__
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_________
_______________
_
_______________
_________
__
_
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_________
_______________
_
_______________
_________ __
_
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_________
_______________
_
_______________
_________
__
_
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr domu/Nr mieszkania
Nr domu/Nr mieszkania
Miejscowość, Kod
Miejscowość, Kod
+48 -|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | +48 -|__|__|__| -|__|__|__|__|__|__|__ |
Ulica________________ Ulica________________
Nr domu/Nr mieszkania
Nr domu/Nr mieszkania
Miejscowość, Kod
Miejscowość, Kod
+48 -|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | +48 -|__|__|__| -|__|__|__|__|__|__|__ |
Ulica________________ Ulica________________
Nr domu/Nr mieszkania
Nr domu/Nr mieszkania
Miejscowość, Kod
Miejscowość, Kod
+48 -|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | +48 -|__|__|__| -|__|__|__|__|__|__|__ |
Ulica________________ Ulica________________
Nr domu/Nr mieszkania
Nr domu/Nr mieszkania
Miejscowość, Kod
Miejscowość, Kod
+48 -|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | +48 -|__|__|__| -|__|__|__|__|__|__|__ |
* Jeżeli w ramach jednej Umowy Pożyczki objętych ochroną ubezpieczeniową jest dwóch lub więcej Pożyczkobiorców - należy podać dane
wszystkich Współubezpieczonych.
1. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez TU na Życie Europa SA w zakresie
ubezpieczenia na wypadek zgonu, oraz poważnego zachorowania, oraz jednego z dwóch ryzyk: całkowitej
niezdolności do pracy albo inwalidztwa i TU Europa SA w zakresie jednego z dwóch ryzyk: ubezpieczenia na
wypadek utraty stałego źródła dochodów albo hospitalizacji, oraz czasowej niezdolności do pracy albo zgonu
w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zwanych dalej Ubezpieczycielami, na zasadach określonych w
Warunkach ubezpieczenia spłaty pożyczki w Banku Millennium (dalej: WU) udostępnionych w placówkach
bankowych i na stronach internetowych Banku Millennium SA, a w razie zajścia zdarzenia objętego
ubezpieczeniem wskazuję Bank Millennium SA jako uprawnionego do odbioru świadczenia.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany o tym, że zgodnie z WU ubezpieczeniem objęte są tylko te
Zdarzenia ubezpieczeniowe, które zaszły w okresie odpowiedzialności Ubezpieczycieli i których przyczyny
zaistniały w okresie odpowiedzialności.
3. Upoważniam każdego lekarza, zakład opieki zdrowotnej do udzielenia niezbędnych informacji
Ubezpieczycielom o stanie mojego zdrowia lub o przyczynach zajścia zgonu oraz do udostępnienia pełnej
dokumentacji dotyczącej przebiegu mojego leczenia lub przyczyn zajścia zgonu w celu ustalenia prawa do
świadczenia lub wysokości tego świadczenia.
4. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Bank Ubezpieczycielom informacji, w tym również informacji
stanowiących tajemnicę bankową, niezbędnych do realizacji umów Ubezpieczenia.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TU na Życie Europa SA w zakresie
ubezpieczenia na wypadek zgonu, całkowitej niezdolności do pracy, inwalidztwa, poważnego zachorowania i
TU Europa SA w zakresie ubezpieczenia na wypadek utraty stałego źródła dochodów, hospitalizacji,
czasowej niezdolności do pracy, zgonu w wyniku nieszczęśliwego wypadku w celach związanych z udzieloną
ochroną ubezpieczeniową oraz przekazywanie moich danych osobowych firmie reasekuracyjnej w celu
reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości fakt, iż podanie danych jest
dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
..............................................................
..............................................................
czytelny podpis Pożyczkobiorcy (1)
czytelny podpis Współpożyczkobiorcy (2)
1
Dla Pożyczkobiorców, którzy przystępują do ubezpieczenia przy zawieraniu Umowy Pożyczki, Deklaracja winna być podpisana w dniu
złożenia wniosku o Pożyczkę, dla pozostałych Pożyczkobiorców- w dowolnym czasie po zawarciu Umowy Pożyczki
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895-17-65-137, REGON: 932716961,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 1 z 2
Załącznik nr 1a do POROZUMIENIA
..............................................................
..............................................................
czytelny podpis Współpożyczkobiorcy (3)
czytelny podpis Współpożyczkobiorcy (4)
……………………………….…………………….
data, miejscowość
Adnotacja Banku
Data:
DD / MM / RRRR
Miejscowość: ___________________
Nr placówki: _______
Nr CIF:
Pieczątka imienna i podpis pracownika przyjmującego
Deklarację Zgody
___________________
Stwierdziłem zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdziłem własnoręczność złożonego podpisu.
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895-17-65-137, REGON: 932716961,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 2 z 2

Podobne dokumenty