FORMULARZ KONKURSOWY „Zamelduj się i wygraj”

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 5/2017 Burmistrza Mrozów
z dnia 12 stycznia 2017 roku
FORMULARZ KONKURSOWY
„Zamelduj się i wygraj”
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………..
Telefon: …………………………………………………………………………………
1. Oświadczam, że znam Regulamin konkursu „Zamelduj się i wygraj”
organizowanego przez Burmistrza Mrozów.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w stopniu
niezbędnym do przeprowadzenia konkursu, wykonanie zdjęć podczas wręczenia
nagród oraz opublikowanie ich na stronie internetowej www.mrozy.pl
oraz w lokalnej prasie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
…………………………
……………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
Potwierdzenie zameldowania (wypełnia urzędnik)
Potwierdzam, że Pan/i
……………………………………………………………….…………………………
dokonał/a zameldowania na pobyt stały w gminie Mrozy w dniu ……………………
…………………………………………………
(podpis pracownika)