Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA
do uzyskania
Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP
Stopieo odznaki
BRĄZOWA
1.
SREBRNA
ZŁOTA
Stopieo, imię, nazwisko
……………………………………………………………………………………………………
Przynależnośd (JW., inne)
……………………………………………………………………………………………………
Płed, data urodzenia, PESEL, nr DO/ legitymacji służbowej …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania
……………. …………………………………………………………………………………………………..
Nr. telefonu, adres e-mail
……………. …………………………………………………………………………………………………..
Członkowie zespołu
………….………………………………………………………………………………………….……..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE UCZESTNICTWA
Oświadczam, że znam regulamin i szczegółowe warunki uzyskania Wojskowej
Odznaki Górskiej 21 BSP i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Niniejszym oświadczam, że jestem zdrowy/a i będę przygotowany/a do uczestnictwa
w uzyskaniu Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP i uczestniczę na własną odpowiedzialnośd.
Jednocześnie zwalniam organizatora kwalifikacji od odpowiedzialności za wszelkie
szkody, straty i uszkodzenia mojej osoby lub mojej własności, które mogą się wydarzyd
w związku z uzyskiwaniem Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i poprzez publikację
zdjęd obrazów w materiałach reklamowych i promocyjnych, dla celów promocji Wojskowej
Odznaki Górskiej 21 BSP. Zgoda dotyczy wyłącznie publikacji niekomercyjnych. Wiadomo mi
jest, że mam prawo dostępu do treści moich danych osobowych, do ich poprawiania
i żądania ich usunięcia*
Uczestniczę w uzyskiwaniu Wojskowej Odznaki Górskiej 21 BSP świadomy/a zagrożeo
i na własne ryzyko. Jestem świadomy/a że uczestnictwo w uzyskaniu Wojskowej Odznaki
Górskiej 21 BSP może narazid mnie na utratę zdrowia lub życia.
………………………………………
data - czytelny podpis
(imię, nazwisko)
*Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(tekst jedn. Dz. U. z 2002
r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)