Oświadczenie o kaucji za zapis

Wrocław, …………… 2014 r.
……………………………………………………
Nazwisko i Imię lub Nazwa / Surname and Name or Trade Name
……………………………………………………
…………………………...................................
Adres zamieszkania / siedziba / Registration address/ Headquarters
OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA
DECLARATION OF OWNER
Proszę o przekazanie kwoty w wysokości ……………… zł z tytułu należnych mi nagród wyścigowych na
rachunek bankowy WTWK – Partynice, jako depozyt, który może być przeznaczony na uregulowanie
należności za przyszłe zapisy koni będących moją własnością do gonitw rozgrywanych na WTWK –
Partynice w sezonie 2014. Wpłacone środki nie podlegają oprocentowaniu.
I hereby ask to deposit my prize money - ……………… PLN to the Partynice Racecourse bank account.
The deposit could be entrust for the future starting fees for the horses which I own in the season 2014.
Deposit is not subject to interest.
……………………………………………………………………
Podpis osoby składającej oświadczenie / Signature of declaration filler