OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZANIA

Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZANIA OSOBOWEGO I/LUB KAPITAŁOWEGO
Oświadczam, że nie istnieją powiązania kapitałowe i/lub osobowe pomiędzy Zleceniodawcą –
Polargos Sp. z o. o., ul. Deptak 17, 04-956 Warszawa, NIP: 1130088519 , KRS: 0000043915,
a Oferentem ……………..nazwa…………. i adres: ……………
Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy
Zleceniodawcą lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu
Zleceniodawcy lub osobami wykonującymi w imieniu Zleceniodawcy czynności związane z
przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności
na:
- uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
- posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
- pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika;
- w pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w
linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w
stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
………………………………….
(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta)
1
Projekt współfinansowany w ramach Działania 3.3 „Innowacje w MŚP"
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014 -2020