FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE
Dane uczestnika szkolenia w projekcie
Wypełnij puste pola lub wybierz właściwą odpowiedź zaznaczając: „X”
Dane kontaktowe
Dane uczestnika
Lp.
Nazwa
1
Imię/ Imiona*
2
Nazwisko*
3
Miejsce urodzenia*
miasto i województwo
4
PESEL*
5
Wykształcenie*
6
Adres zamieszkania*
ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod
8
Obszar zamieszkania*
9
Telefon stacjonarny*
10
Telefon komórkowy*
11
Adres poczty: e-mail *
12
Status osoby
na rynku pracy: *
w chwili przystąpienia do
szkolenia w projekcie
Pola do wypełnienia / zaznaczenia
Data
urodzeni
a
□ - brak
□ - podstawowe
□ - gimnazjalne
□ - ponadgimnazjalne (np. średnie, zawodowe)
□ - pomaturalne
□ - wyŜsze
Kod
pocztowy
Ulica
Nr domu
___ - ___ - ______ r.
(dd)
(mm)
(rok)
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo:
Powiat*:
□ - obszar miejski (tj. powyŜej 25 tys. mieszkańców)
□ - obszar wiejski (tj. do 25 tys. mieszkańców)
□ - zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
(przedsiębiorstwo zatrudniające od 2 do 9 pracowników)
□ - zatrudniony w małym lub średnim przedsiębiorstwie
(przedsiębiorstwo zatrudniające od 10 do 249 pracowników)
□ - zatrudniony w duŜym przedsiębiorstwie
(przedsiębiorstwo zatrudniające powyŜej 249 pracowników)
□ - zatrudniony w administracji publicznej
□ - zatrudniony w organizacji pozarządowej
Przedział wiekowy uczestnika
□ – 15 – 24 lat
□ – 25 – 45 lat
Dane dodatkowe
□ – 45 – 64 lat
13
Zawód *
14
Funkcja / stanowisko *
15
Instytucja zgłaszająca
pracownika na szkolenie
*
(nazwa i adres)
Nazwa
Instytucji
Nr
domu
Ulica
Kod
pocztowy
Nr
lokalu
Miejscowość
Tel.
Gmina
Powiat
Fax
NIP
REGON
Imię
Nazwisko
16
Imię i Nazwisko
osoby rezerwowej*
(adres, telefon, e-mail)
Nr
domu
Ulica
Kod
pocztowy
e-mail
Miejscowość
Telefon
Nr
lokalu
* Pole wymagane do wypełnienia.
Czym jest Pani/Pan szczególnie zainteresowana/y w związku z tematyką szkolenia?
Czy zajmuje się Pan/Pani finansami w organizacji/instytucji?
Proszę zaznaczyć krzyŜykiem (x) termin wybrany szkolenia:
□
□
□
TAK
□
17-18 XI
NIE
2-3 XII
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iŜ podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień wypełnienia zgłoszenia. Ponadto wyraŜam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu „Ośrodek Wsparcia
Inicjatyw Ekonomii Społecznej” zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002. poz.
926 z późniejszymi zmianami). WyraŜam równieŜ zgodę na nieodpłatne prawo wielokrotnego wykorzystania mojego wizerunku
(wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, filmów za pośrednictwem dowolnego medium) w celach promocji
Projektu „Ośrodek Wsparcia Inicjatyw Ekonomii Społecznej”.
Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające
z przywołanej wyŜej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawianie.
Ponadto oświadczam, iŜ jestem pełnoletni/a, posiadam nieograniczoną zdolność do czynności prawnych, oraz zapoznałem/am
się z powyŜszą treścią i w pełni ją rozumiem.
……………………. …
......................................
Miejsce, data
Podpis uczestnika szkolenia
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iŜ w przypadku rezygnacji ze szkolenia jestem zobowiązany/a w terminie 2 dni roboczych przed datą rozpoczęcia szkolenia
poinformować (drogą pocztową, telefoniczną bądź za pomocą poczty elektronicznej) Kujawsko-Pomorski Ośrodek Wsparcia Inicjatyw
Pozarządowych „TŁOK” o swojej nieobecności na szkoleniu.
Jeśli bez waŜnej losowej przyczyny zrezygnuję z zajęć bez poinformowania Ośrodka zostanę wyłączony/a z moŜliwości udziału
w szkoleniach organizowanych przez Kujawsko-Pomorski Ośrodek Wsparcia Inicjatyw Pozarządowych „TŁOK” w roku bieŜącym oraz w 2010
r.
……………………. …
Miejsce, data
......................................
Podpis uczestnika szkolenia
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Deklaruję uczestnictwo w szkoleniu w ramach Projektu Europejskiego Funduszu Społecznego. Działanie 7.2. Przeciwdziałanie
wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej. 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej.
……………………….
Miejsce, data
…..........................................
Podpis uczestnika szkolenia
OŚWIADCZENIE OSOBY KIERUJĄCEJ NA SZKOLENIE
Oświadczam, iŜ podstawą wyboru osoby oddelegowanej na szkolenie organizowane przez Kujawsko-Pomorski Ośrodek Wsparcia
Inicjatyw Pozarządowych „TŁOK” w Toruniu jest praktyczne wykorzystanie wiedzy zdobytej na szkoleniu w swojej pracy zawodowej.
……………………….
Miejsce, data
…..........................................
Podpis Dyrektora/ Kierownika
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej.
7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej.
Człowiek- najlepsza inwestycja