OŚWIADCZENIE Oświadczam samotne wychowywanie dziecka w

Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE
Oświadczam samotne wychowywanie dziecka w rodzinie (oznacza to
wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno
dziecko z jego rodzicem) - tak / nie;
*niepotrzebne skreślić
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia ( art. 233 kodeksu karnego).
…………………, ………………….
miejscowość
data
……………………………..
podpis rodziców/opiekunów prawnych