Formularz zgłoszeniowy do programu partnerstwa miast

Współfinansowanie*:
Partnerzy:
Zgłoszenie udziału w polsko–niemieckim
Programie Partnerstwa Miast
Niniejsze zgłoszenie potwierdza zainteresowanie uczestnictwem w polsko–niemieckim Programie
Partnerstwa Miast. Program realizowany jest w ramach projektu „Polsko-niemiecka współpraca na
rzecz rozwoju gospodarki niskoemisyjnej w miastach”, prowadzonego od 1 sierpnia 2015 r. do 30
lipca 2018 r. przez adelphi we współpracy ze Stowarzyszeniem Gmin Polska Sieć „Energie
Cités”.
Aby oficjalnie zgłosić swój udział, należy wypełnić niniejszy formularz oraz podpisany i zeskanowany
przesłać do pań: Iwony Korohody ([email protected]) oraz Camille Serre
([email protected]) w terminie do 15 września 2016 r.
Prosimy o rzetelną odpowiedź na poniższe pytania.
Podstawowe informacje:
1. Miasta aplikujące
Miasto #1
Miasto #2
Państwo
Państwo
Region
Region
Osoba do kontaktu (nazwisko i stanowisko)
Osoba do kontaktu (nazwisko i stanowisko)
Adres
Adres
2. Czy miasta ustanowiły formalne partnerstwo?

Tak

Nie
Jeśli tak, prosimy o opis dotychczasowych działań w ramach partnerstwa:
1
Przyszłość partnerstwa:
3. Proszę wybrać maksymalnie dwa główne obszary zainteresowań, które mogą być rozwijane we
współpracy bilateralnej w ramach projektu „Polsko-niemiecka współpraca na rzecz rozwoju
gospodarki niskoemisyjnej w miastach”:
 Efektywność energetyczna
 Odnawialne źródła energii
 Transport / mobilność
 Zrównoważona urbanistyka / planowanie przestrzenne
 Edukacja i zmiana postaw społecznych
 Inne (wymień jakie): __________________________________________________________
4. W jaki sposób koordynowana będzie współpraca pomiędzy partnerami:
 Regularne rozmowy telefoniczne
 Regularna wymiana e-maili
 Spotkania konsultacyjne
 Inne (wymień jakie):___________________________________________________________
5. Interesariusze, których planujecie Państwo zaangażować (możliwy jest wielokrotny wybór):
 Pracownicy urzędu
 Sektor prywatny / lokalny biznes
 Eksperci techniczni
 Stowarzyszenia / organizacje społeczne
 Szkoły / uniwersytety
 Inne (wymień jakie):___________________________________________________________
Jeśli plany zaangażowania interesariuszy w miastach różnią się, przedstawiciel miasta #2
proszony jest o zaznaczenie odpowiedzi poniżej:
 Pracownicy urzędu
 Sektor prywatny / lokalny biznes
 Eksperci techniczni
 Stowarzyszenia / organizacje społeczne
 Szkoły / uniwersytety
 Inne (wymień jakie):___________________________________________________________
6. Jakich efektów partnerstwa Państwo oczekujecie?
2
Wspólny projekt:
7. Czy wybraliście już Państwo wspólny projekt / działanie możliwe do wdrożenia w ramach Programu
Miast Partnerskich? Jeśli tak, prosimy o krótkie podsumowanie pomysłu.
8. Prosimy o krótkie objaśnienie, dlaczego został wybrany ww. projekt, jakie potrzeby czy cele polityki
miejskiej realizuje? Czy jest to nowy projekt, czy jest komplementarny do prowadzonych działań?
9. Jeśli jest to możliwe, prosimy o określenie, jaki jest:
Termin rozpoczęcia projektu
(mm-rrrr)
Czas trwania projektu (w
miesiącach)
Deklaracja:
(Konieczny jest podpis upoważnionych przedstawicieli wysokiego szczebla obu miast partnerskich)

Wypełniając i przesyłając niniejszy formularz deklarujemy chęć współpracy przy wdrażaniu
projektów wspierających rozwój gospodarki niskoemisyjnej w mieście, co najmniej do czerwca
2018 roku.

Zapewniamy wyznaczenie jednej osoby w każdej gminie do koordynowania działań i
współpracy z gminą partnerską, a także zdajemy sobie sprawę, iż na rzecz realizacji
wspólnego projektu/projektów konieczne może być także zaangażowanie innych członków
zespołu Urzędu Miasta lub interesariuszy zewnętrznych.

Wyrażamy zgodę na opublikowanie na stronie internetowej projektu informacji związanych z
działaniami podejmowanymi w ramach Programu Partnerstwa Miast, aby przyczynić się do
rozpowszechniania zdobytych doświadczeń.
3
Miasto #1
Miasto #2
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Stanowisko
Stanowisko
Podpis
Podpis
Data
Data
Stempel
Stempel
Dane do kontaktu:
adelphi research gGmbH
Stowarzyszenie Gmin Polska Sieć „Energie
Cités"
P. Camille Serre
P. Iwona Korohoda
UWAGA! NOWY ADRES
ul. Sławkowska 17
Alt-Moabit 91
31-016 Kraków
10559 Berlin
Email: [email protected]
Email: [email protected]
Phone: +48 12 429 17 95
Phone: +49 (30) 89 000 68 – 71
Fax: +48 12 429 17 93
Fax: +49 (30) 89 000 68 – 10
* Projekt jest finansowany przez niemieckie Federalne Ministerstwo Środowiska (BMUB) ze środków Doradczego Programu Wsparcia (AAP)
Ochrony Środowiska w krajach Europy Środkowej i Wschodniej, Kaukazu i Azji Centralnej oraz innych krajach sąsiadujących z Unią
Europejską. Jest on nadzorowany przez BMUB i Federalną Agencję Ochrony Środowiska.
4