Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wniosek
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
(jflriai nazwisło' datauLodzenja)
2. Adres ztmieszkania
] N f z \ v a i s i e d f j b dz a ] z ą d c }d o m u
4' Tyluł prawny do zajrnowancgolokalu:
tr
tr
b) podDajem
c) sPółdzie]czetla\ł o do loka]u (lokatorskie ]ub właslościowe)
d r \ ^1 . . . o i I , . a l L r . p o . . e l n i . r . ,. / . . i o r .
e) własność
ilrnegolokal!rnieszkalnego
f) tvłasność
dornuj€ d norodf innego
g) własnośó
budynku wjelofodznrnego,w który]n za,jmlje loka]
h) nrn) tytul prawny
B
a
o
B
D
tr
tr
'bc
|fu.jp. 'IeBo.i"o!,/e:
Ć)ncoond|L e| e
or ,\.'Lr I q,FBo tohail -. I ieri ego I b
"ocj"lrego
a) tącznapo\\,ieźchnia
pokoij kuchni*)
b) powierzchn1a
fajnowanapŹef wnjoskodawce
w przypadkunajlnulubpodnaj111rr
części
tokalu''.'
6' Liczba osóbniepehrospra\łnych:
a)ponrszających
sięna wózku'' .'',,'''.''''''''',
b) innych'i eże]jniepelnosprawność
s,ynaga
7' Sposóbogrzewania
lokah:cetrtr"lneogŹe\'alrie
8' Sposóbog'ewarriawody:centralrieciep]awoda
a)jesi b)brak++)
.a)jest b)brak+*)
gafupĘelvodo\łego
9. hrstalacja
a)jest b) bmk**)
10' Licfba osób \ł gospodarchvie
domowym'''''
l2. Łącznakwotawydatkó\\,
na D]ieszkanie
za ostatnim]esiąc*ł*):'''-''''''''''.
13'Dodateklączn]ez ry'czałtem
przekazaćzarza3cyTAKł\]]E**
]1' \łlszcfegóhienie\ĄJydaików
za rnieszkanieza ostatnin1ies]ącl
czyDszstaly; oplataeksploalacyjna:
. wydatkizwiąZane
z kosztamieksp]oatacji
i renrontówi
- zaliczkina koszlyZa.ządunieruchornościąwspóiną:
- cenrameog.zewame:
' odbiór njeczystości
siałyc]r:
odbiórniecf-vstości
płyrrnycn:
- cenaza I kwh:
Potwierdfa za]f ądcadomu
'
pL, :--. -o.
'ł]
il.]ś ł.. \ |LóJ.s snldoj
.
jcst rrĄńŚk
DlV].01orslrYb!.re]
MlLA c&ń5|'u crnyDL!ól4ó'bl'łaxlo53l559o]
52 v,uJwdfuk
m]bp
L;;;;; t.;;;.-
(\'cd]L|gokaanFh
dolumeltów)
(nnię i naNisko składająŃgodeklancję)
dochodów
Deklaracja o wysokości
(pełnyclrtżech Diesięcy kal€nrlauowych popżedfającyclrdatęfłożeniaMiosku)
oświadczam,żemoje gospodarstwodomoweskładasięz następującychosób:
wnioskodawca
|' lmlę r nalw|sKU
data urodzęnia
.'''.. stopieńpokJeu/ieństwa
2' Imię i nazrłisko
data urodzenia
.''...stopieńpokewieństwa
3' Imię 1 nafwisko
data urodzenia
stopieńpokewieństwa
4. Imię i nanvisko
data wodzenia
stopięń pokewieńsbiva
5. Imię i nMwisko
daLa urodzenia
...''.stopieńpokrewieństwa
6' lmię i nazwisko
data wodzenia
..'...stopięńpokrewieństwa
7. Imię i nazwisko
data urodzenia
......stopieńpokewieństlva
8. lmię i nazwisko
data urodzenia
'...'.stopieńpołaewieńshva
9' lmię i nMwisko
data urcdzenia
'''. stopieńpokev/ienstwa
l0' Imięi Bafwisko'..
data urodzenia
oświadczam,żerv podanym wyżejokresiedochodymoje i wymienionychwyżejkolejuo
członkówmojego
gospodarstwadomowegowyniosły:
Średni dochódrrai członkagospodalstwa
domowegowynosi...''......'...'''
zt,
lo ]estmlesręczn1e
.''..''..''..''.''......'
zł'
Sk}ad3ją.osobiścienjnrejsządek1aracjęoświadczam,
że jest mi wiadomo. że dokumentv.na którvch
poosrawIeZ.0ehIdl.owdlem
cn dochody.jestenr zobońiązanya prfec'']o'ł
ywac przez "oŁeq J lat.
ŃpowiedziaIności
:. ']"".:1::j:.l].1
.". \ęmprawdlIwo(ć karnej z a.l' ż::'5 l' Kodekśul.",;"go ';i; i.-d';l;;
wIa<no|ęczny|'l
ood0
danychzamieszczonych
'ł dękIaracj
'
lpodPśptyjmującgo)
(!odpk sk]adającego
detla.ację)
objąurąia:
l) Podaćlicfbęporządkową
osóbzarnieszczonycn
pzed tabelą
2) wynjenić oddzielniekażdeźródło
dochodu'
Pojęci€ dochodu:
fado.hÓdusrhsię1łsz.lkiepżychodypood]iczeniukoŚzlówich!zyska|honzpoodliczcnjUskład
'h]b''l,o'"
ż/!|''7 r o|o/'o' J,r ''nfupn. oo
7'dohód'!.]' F'o'l'.''l
| | i h o ' o D o ' 'a s i ' e " B o 7 ' \ o o d d ' l l ' c l c - ' ' \ i n J .
.'f'7oP5'pomocpj1:v"o','oa:-"'ę"1.',''cr''l
dorywcua,sy|aglod7enjclĆz|iowskie,$ylardia' żołd,dywidendyi ńrc doihod'z n;j:"i', d'i"ż.ły',. 'y*ti,i
' *"ypooało*"1'
".ula.i.";oni,*un"go
Do dochodu ni€ wlicza się:
. ś]iadczeńPomÓ.} mde.i3inejdla rcznjóĘ
.dodalków d]asje8I zupolnydb
.Jednolazowy.|lzłPomó3z tyluhLumdzeniasjędziecka.
. dodalkówz qNh uodzenia dziecka.
ponrocr V, zakEsie doży\yjania,
' asi]ków piÓLęg|3c)inych,
. zasi]kówokresowychzpomo.yspohch.j,
jednonzolyy.h świadczeń
pieniężnyĆh
i śviadczcń* ialu'e z potrlocyspo]eczej oEz dodatkumieszka|jowego'
o:1l!9':il"''jl]"ł:
gt. o'.eop'(z
".'.
Ń]nĘo!jJ]J 5ęm podlawi.
r:L"'.]l:]|3
.
ó U o\'
cJo (''
U '
4)'
"'i'p'
'
OSWIADCZENIE
Pouczony o odpowiedzialności
karnej przewidzianejw arl. 233 $ 1 K. K.
oświadczam
co następuje:
jadczenre)
(podpisosobypŹyjmującejośw
(podpis osoby składającejoŚwiadczenie)
(data)
oświadczam'
iż zgodniez ustawąz dnia29.08'1997ro ochonie danycl'tosobowych(Dz' u.
Nr 13-1.
poz.88J.1
w}Tażam
zgodę
na plzet\^rarzariie
noich danycĘtj. zbieranje,utwalanie,pŹechowywanie,
udostępnianie,
pozyskiwanie
plokwafuŹe,
policji, ośtodkach
usuwanięi
rn.in. w s4dach,
inte1węncji
iin.
orgdni,,acjrch
podobn)
n.zabe"ie
o
dzjaJania'
Ęzysowej
(podpis)