Wytrzewienie Kiedy i jak leczyć ?

Wytrzewienie
Kiedy i jak leczyć ?
Iwon a Maroszyń ska
Klin ika In ten sywnej Terapii i Wad Wrodzon ych Noworodków i
Niemowląt
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
N - 303
Terminacja ciąży
< 24 hbd
17 – 6%
Poronienia
7 – 2%
Martwe urodzenia
8 – 3%
Żywo urodzone
271 – 89%
Zgon noworodka
5
7 – inne wady
Umieralność prenatalna – 10,6%
Zgony noworodków – 3,5%
Co 7 dziecko (14%) z wytrzewieniem ginie
•
Częstość 1,62/10 000 (0,3 – 4,8)
–
Urodzenia – 5 790 tys.
–
Wytrzewienie - 936
Watkin s 1943 r
1947 (Gross, Su rg Gyn ecol Obstet, 1948) – odreparowan e fałdy skóry
1963 (Ju dd, Su rgery, 1965) – 2 pierwsze przeżycia
• 1967 - materiał syntetyczny
(Schuster, Surg Gynecol Obstet, 1967)
• Lata 70-te XX w
– 1971 – Allen 1969, Hollabaugh 1973, J Pediatr Surg
– Intensywna terapia noworodka, TPN, SILASTIC
1
2
50%
3
4
Czy zamykać powłoki jednoetapowo czy stopniowo z
wykorzystaniem „silo” ?
1977 – 46 noworodków / 6 powikłanych atrezją
Amou ry, Su rgerySu rgery, 1977
• Przebieg kliniczny
– Niedrożność – przeżywalność (33% vs 66%) Amoury, 1977, Surgery
– Perforacja
– Martwica jelit
– Skręt
– Zaburzenia motoryki jelit
– Zespół krótkiego jelita
– Niewydolność wątroby / przeszczep
– Zgon
– Przedłużony TPN, wentylacja, hospitalizacja
• Wytrzewienie → kategoryzacja
– Proste
– Powikłane
$40,277
$106,590
CAPSNet – 505 / 409
2005-2008 2008-2010
225
184
• „Matowe jelita” – zmienione zapalnie
– Brak – 0; średniego stopnia – 1; intensywne - 2
• Martwica jelita
– Brak - 0; ogniskowa - 1; rozlana – 2
• Niedrożność jelita
– Brak – 0; prawdopodobna – 1; obecna – 2
• Perforacja
– Brak -0; obecna - 2
Leczenie - główne cele
•
Zabezpieczen ie wytrzewionych jelit (worek)
•
Jak n ajszybsze zamkn ięcie powłok
•
•
–
Uszkodzenie trzewi
–
Zespół cieśni brzusznej
Zapewn ienie prawidłowej wolemii = prawidłowy tran sport tlen u
–
Resuscytacja płynowa
–
Podaż płynów 120 ml/kg
–
Wyrównywanie niedoboru elektrolitów
Zapobiegan ie zakażen iom – an tybiotykoterapia
–
–
•
Ampicylina + Gentamycyna
( Penicylina + inhibitor βlaktamaz ) + gantamycyna
Prawidłowe żywien ie
–
TPN
–
Jak najszybciej mf
L. zwiotczające
SN – 10 (26%)
Goretex zamiast powięzi
SILO
GA
6
7
35,8
SN – 18 (69%)
3
36,8
81%
• N – 705
• Wł.- 565
• Zamkn ięcie powięzi – 436
• Przeżycia - 98%
• Zamkn iecie „flap” – 129
• Przeżycia - 98,5%
N – 14 (1995 – 1997)
Zgony dwa ( skręt krezki, atrezja + perforacja
Czas interwencji – 3 – 11h
Która metoda lepsza??
• Wybór chirurga
• Przypadkowy wybór metody
• Odsetek niepowodzeń
– Czas przyjęcia (noc)
– Inborn / outborn
– Czas wykonania zabiegu (< 6h, < 12)
– Doświadczenie chirurga
• Brak wpływu rodzaju wady na wybór metody
N - 129
Wytrzewienie – doświadczenia własne
Przeżycia – 57 z 68 (83%)
.
Terapia płynowa
Przeżycia – 31 z 42 (74 %) Strategia wentylacji
Zwiotczenie
Sala porodowa
Przeżycia (N-26) – 100%
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1991
1993
1995
1997
Liczba przyp.
1999
Przeżycia
2001
2003
Wytrzewienie – doświadczenia własne
Zamykan ie powłok w SP
.
Zmian a protokołu IT
Wymian a płyn u owodn iowego
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1991
1995
1999
Liczba przyp.
2003
Przeżycia
2007
Liniowy (Przeżycia)
2011
Leczenie prenatalne
•
Amnioinfuzja
– 0,9% NaCl (37 ◦C)
– Małowodzie i zabu rzen ia rytmu serca
»
•
Dommergues et al. 1996; Sapin et al. 2000
Wymiana płynu owodniowego
– 0,9% NaCl (37 ◦C)
– Model zwierzęcy
»
•
Luton et al. 2000; Aktug et al., 1995
Badania retrospektywne
– Brak objawów u boczn ych
– Brak korzyści
»
Luton,1999, 2003
– Dwa razy w miesiącu w trzecim trymestrze
»
Midrio et al, 2007
Płyn owodniowy
III trymestr ciąży
pH
Smółka
Mocz
Poród przedwczesny
Wymiana płynu owodniowego
Wytrzewienia - doświadczenia własne
18
16
14
12
N – 60
10
8
6
4
Przeżycia – 56 (93%)
2
Przeżycia – 6 (60 %)
Amioinf.- 10
0
2001-2003
N
2004-2006
przeżycia
2007-2009
2010-2012
amnioinfuzja
2013-2014
zgony amn.
Wymiana płynu owodniowego
•
Wymiana płynu owodniowego – N →10
•
Zgony – 4
– 1200g;1350g, 1700g, 2300g
– 28 t.c.; 31 t.c., 34 t.c., 36 t.c.
•
Wentylacja (9 dób)
•
Żywienie enteralne > 100ml/kg/dobę (17 dób)
– 24 doba
– Przeżycia 27
•
Hospitalizacja (24 doby)
– 39 dn i
– Przeżycia 65 dn i
Podsumowanie
• Odprowadzenie i pierwotne zamknięcie ubytku
– Technika „flap”
• Jak najszybsze zamknięcie ubytku
– Sala porodowa
• Flora matki
• Gazy anestetyczne
• Wentylacja 1 – 3 dni
• MF- 1 doba / wyjątek
– Atrezja
– Perforacja
• FEF – 17 doba
• Ustalenie postępowania w zależności od typu wytrzewienia
N- 303
Dgn. prenatalna - 223
90%
śr. 5x (1 -11)
85%
śr. 5x (1 -16)
52%
śr. 5x
113-100%
16 -7%
11-5%
Poród
• Termin porodu ustalany na podstawie wskazań położniczych
• Unikać porodu przed 37 tyg.c. u noworodków z wytrzewieniem
niepowikłanym
• Należy ocenić dojrzałość płodu w przypadku porodu przed 39 tyg.c.
• Poród po 39 0/7 tyg.c. przy braku wskazań
•
Poród siłami natury. Cięcie cesarskie tylko jeżeli są wskazania inne
niż wytrzewienie
Wrodzone wytrzewienie - postępowanie
• Zacisnąć pępowinę około 30 cm od pierścienia
– Ułatwia to leczenie z zastosowaniem „silo”
• Kontrola temperatury
• Pozycja na prawym boku. Umieścić dolną część ciała w „worku”
luźno zawiązanym pod pachami.
• Obserwować stan ukrwienia jelit
• Sonda do żołądka (najlepiej Replogla)
• Dostęp iv - żywienie
– Nie ma przeciwwskazań do kaniulacji żyły pępowinowej
• Podaż płynów 120 ml/kg – do zabiegu
• Może być konieczność podaży Na+ w pierwszej dobie
Podsumowanie – leczenie prenatalne
• Wymiana płynu owodniowego
– Ostatni trymestr
– Dwa razy w tygodniu ?
– Ciągła – badania eksperymentalne
• Badania kliniczne
– Brak korzyści
– Metoda stosunkowo bezpieczna
•
Trial of AMNIOECHANGE in Gastroschisis Affected Foetuses
– Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.