zlecenia na badanie kał

Formularz nr PO−02/F12 z dnia 01.02.2010 r.
WZÓR
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
Laboratorium Badań Środowiskowych i Epidemiologiczno-Klinicznych
14-200 Iława, ul. Sienkiewicza 10
Tel. (089) 649 04 32, fax (089) 649 04 21
e-mail: [email protected]
ZLECENIE NA BADANIE MIKROBIOLOGICZNE/PARAZYTOLOGICZNE*
Nr ……………………………………………….. z dnia …………………
K o w a l s k i
J a
Nazwisko i imię osoby badanej
PESEL
3
0
1
1
1
5
2
n
0
1 5 1
data urodzenia
0
0
0
K
Płeć
1
2
0
1
0
M
Adres zamieszkania …Nowe Miasto Lubawskie ul. Biedronki 51A……
Rozpoznanie lub podejrzenie …-………………………………………………….…………………..
Podane antybiotyki …-…………………………………………………………………………………
Nazwa i adres, NIP jednostki kierującej na badanie (pieczątka) GDY KIERUJE PRACODAWCA
……….………. …………………… ………………………… ………………………………………
………………..……………………………………………………………………………………….
Miejsce przesłania sprawozdania badania lub dane osoby upoważnionej do odbioru
sprawozdania…………………………………………………………………………………………..
Dane osoby pobierającej materiał do badania …Kowalski Jan……………
Data i godzina pobrania próbki/próbek:
Ocena przydatności próbki zgodnie z
wymaganymi kryteriami (I-01/PO-SBM-03 Edycja 1 z dnia 04.02.2008 r.):
1) 10.05.2013.r. godz. 10
00
pozytywna/negatywna*
2) 11.05.2013 r. godz. 19
00
pozytywna/negatywna*
3) 12.05.2013 r. godz. 7
00
pozytywna/negatywna*
Rodzaj pobranego materiału KAŁ Kierunek badania do karty zdrowia
Materiał pobrano od: zdrowy, chory, ozdrowieniec, styczność, nosiciel, inny *
Data i godzina przyjęcia próbki do laboratorium …………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
Zleceniodawca zobowiązuje się dokonać zapłaty za wykonanie badania zgodnie z aktualnym cennikiem obowiązującym w SBM
Laboratorium PSSE w Iławie – Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 5/2013 Dyrektora PSSE w Iławie z dnia 24.06.2013 r.
Wyrażam zgodę na wykonanie badania metodami stosowanymi w LBŚiEK zgodnie z Zakresem Badań SBM z dnia 01.04.2010r.
Zostałem(am) poinformowany(a) o sposobie pobrania, przechowywania i transportu próbki do badania. Wyrażam zgodę na
wykorzystanie wyników badań do celów opracowań statystycznych i epidemiologicznych
………………………………………...
Podpis pracownika LBŚiEK dokonującego
przeglądu zlecenia
i oceny przydatności próbki do badania
Kowalski Jan
Pieczątka
podpis zlecającego badanie