Pdf version
Transkrypt
Pdf version
ARTYKUŁY REDAKCYJNE Czy nawracająca ciężka hipoglikemia wpływa na czynności poznawcze? Does recurrent exposure to severe hypoglycaemia affect cognitive function? Brian M. Frier Department of Diabetes, Royal Infirmary, Edynburg, Szkocja, Wielka Brytania U chorych na cukrzycę ciężka hipoglikemia jest tak częstym skutkiem ubocznym leczenia insuliną, że czasami lekarze nie zastanawiają się już nad tym, że może ona mieć poważny wpływ na stan zdrowia pacjentów. Jednak wśród chorych i ich rodzin lęk przed hipoglikemią jest wyraźny. Chociaż trwałe ubytki neurologiczne w następstwie śpiączki lub drgawek wywołanych hipoglikemią są rzadkie, to jednak u chorych na cukrzycę przyjmujących insulinę od dawna istniała obawa, że wielokrotne epizody ciężkiej neuroglikopenii mogą przez efekt kumulacyjny niekorzystnie wpływać na czynności poznawcze i sprawność intelektualną. W pojedynczych doniesieniach opisywano chorych, u których liczne epizody hipoglikemii powtarzające się przez wiele lat utrudniały pracę w zawodach wymagających dużej sprawności intelektualnej, a w końcu także wykonywanie codziennych czynności [1]. Takie ekstremalne przypadki są co prawda rzadkie, ale w przekrojowych badaniach przeprowadzonych u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, w których częstość hipoglikemii oceniano retrospektywnie, stwierdzono, że niewielkie, lecz statystycznie istotne pogorszenie sprawności intelektualnej może się wiązać z przebytymi wieloma epizodami hipoglikemii [2-5]. Subtelne, ale jednak niekorzystne zmiany czynności poznawczych mogą mieć znaczenie praktyczne u chorych wykonujących zawód wymagający wysiłku intelektualnego, ale zasadniczo mózg dorosłych wydaje się względnie odporny na nawracającą neuroglikopenię. Ciężka hipoglikemia może wywrzeć znacznie większy wpływ na wrażliwszy mózg dziecka, zwłaszcza jeśli zachorowało ono na cukrzycę typu 1 w pierwszych latach życia [6,7]. W znacznie większych badaniach prospektywnych, takich jak Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) [8], a zwłaszcza Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [9,10], nie wykazano żadnego niekorzystnego związku między ciężką hipoglikemią a sprawnością poznawczą. Mogłoby to wystarczyć do obalenia wniosków z wcześniej wspomnianych badań przekrojowych, ale uważa się, że te duże badania proAdres do korespondencji: Brian M. Frier, Department of Diabetes, Royal Infirmary, Edinburgh EH16 4SA, Scotland, UK, phone: +44-131-242-1475, fax: +44(0)131-242-1485, e-mail: brian.frier@ luht.scot.nhs.uk Praca wpłynęła: 07.09.2007. Przyjęta do druku: 01.10.2007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (8): 340-341 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 spektywne trwały zbyt krótko, by mogły ujawnić jakiekolwiek znaczące ubytki czynności poznawczych. W badaniu DCCT chorych obserwowano średnio przez 6,5 roku, a uczestniczący w nim chorzy na cukrzycę typu 1 byli młodzi i zostali dobrani do badania na podstawie stosunkowo małego ryzyka ciężkiej hipoglikemii. Kohorta ta nie była więc typowa dla szerszej populacji dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, wśród których u wielu występują czynniki ryzyka ciężkiej hipoglikemii, takie jak nieodczuwanie objawów hipoglikemii i długi czas trwania choroby. Zwracano uwagę na konieczność zachowania ostrożności przy ekstrapolacji tych wyników na całą populację chorych na cukrzycę typu 1 [11]. Opublikowanie wyników badania Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (EDIC) [12], w którym przez długi czas obserwowano wielu chorych włączonych niegdyś do badania DCCT, pozwala odeprzeć zarzut, że w pierwszym badaniu obserwacja prowadzona była zbyt krótko, aby mógł się ujawnić potencjalny wpływ nawracającej ciężkiej hipoglikemii na mózg. Średni czas obserwacji tych chorych wyniósł 18 lat. Badanie EDIC objęło około 75% pierwotnej kohorty badania DCCT – 537 chorych z grupy leczonej intensywnie i 522 z grupy leczonej konwencjonalnie. Średni wiek uczestników wynosił 47 lat, a do prospektywnej rejestracji epizodów hipoglikemicznych przyjęto węższą (i dokładniejszą) definicję ciężkiej hipoglikemii (śpiączka lub drgawki). W czasie trwania obserwacji u 348 chorych wystąpiło 1–5 epizodów ciężkiej hipoglikemii, a ponad 5 epizodów odnotowano u 59 chorych. W żadnej domenie czynności poznawczych, ocenianej wyjściowo i ponownie po upływie 18 lat obserwacji, nie stwierdzono zmian związanych z częstością występowania ciężkiej hipoglikemii, po uwzględnieniu czynników zakłócających i niezależnie od uprzedniego przydziału badanych do grup [12]. Jedynym zaobserwowanym zaburzeniem czynności poznawczych było umiarkowane pogorszenie szybkości ruchów i sprawności psychomotorycznej, wykazujące związek z większym odsetkiem hemoglobiny glikowanej; sugeruje to, że przewlekła hiperglikemia wpływa na czynności poznawcze bardziej niekorzystnie niż ciężka hipoglikemia. Ta nieoczekiwana obserwacja zgadza się z wynikami badań, w których za pomocą technik neuroobrazowania i oceny czynności poznawczych stwierdzono, że mózg osoby chorej na cukrzycę typu 1 jest bardziej wrażliwy na wpływ przewlekłej hiperglikemii, która wydaje się sprzyjać mikroangiopatii mózgowej [13-15]. Czy nawracająca ciężka hipoglikemia wpływa na czynności poznawcze? 341 ARTYKUŁY REDAKCYJNE Wyniki badania EDIC i inne pojawiające się dane na temat wpływu zaburzeń metabolicznych w cukrzycy na mózg, zwłaszcza w odniesieniu do ciężkiej hipoglikemii, są pocieszające dla chorych na cukrzycę typu 1 i mogą rozwiać obawy o odległe następstwa nawracającej neuroglikopenii w zakresie czynności poznawczych. Chorych na cukrzycę typu 1 można zapewnić, że chociaż dążenie do utrzymania ścisłej kontroli glikemii może zwiększać ryzyko ciężkiej hipoglikemii, to nie prowadzi ona do istotnego pogorszenia sprawności intelektualnej. Niemniej nie można zapominać o ważnym ograniczeniu badania EDIC: wyniki uzyskane w badanej populacji (młodych dorosłych i w średnim wieku) nie pozwalają wyciągać ostatecznych wniosków co do możliwego wpływu licznych epizodów ciężkiej hipoglikemii na czynności poznawcze u małych dzieci z cukrzycą typu 1 ani ocenić ryzyka u chorych w starszym wieku leczonych insuliną, u których mogą występować inne choroby predysponujące do upośledzenia czynności poznawczych. Czy zatem nawracające epizody ciężkiej hipoglikemii nie stanowią odległego zagrożenia dla mózgu chorych na cukrzycę? Stwierdzenie, że ten niebezpieczny, naglący stan ostrych zaburzeń metabolicznych powoduje niewiele długofalowych konsekwencji, byłoby pochopne. Nawracająca hipoglikemia, oprócz tego że odgrywa główną rolę w rozwoju nabytych zespołów klinicznych upośledzonej świadomości hipoglikemii i niewydolności układu wegetatywnego związanej z hipoglikemią, może nasilać szkodliwy wpływ przewlekłej hiperglikemii na czynności poznawcze. W badaniu przekrojowym 142 dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, u których choroba rozpoczęła się w dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym, stwierdzono, że najlepszym predyktorem upośledzenia czynności poznawczych była obecność neuropatii obwodowej (jako zastępczego markera złej kontroli glikemii), natomiast występowanie ciężkiej hipoglikemii w wywiadach nie miało istotnego znaczenia [16]. Zaobserwowano jednak znamienną interakcję pomiędzy neuropatią a ciężką hipoglikemią, zwiększającą stopień upośledzenia czynności poznawczych; sugeruje to, że okresowa neuroglikopenia może nasilać niekorzystny wpływ przewlekłej hiperglikemii na mózg. Byłoby więc rozsądnie unikać częstych epizodów ciężkiej hipoglikemii, aby wyeliminować potencjalne długofalowe ryzyko uszkodzenia mózgu we wszystkich grupach wiekowych chorych na cukrzycę typu 1. PIŚMIENNICTWO 1. Gold AE, Deary IJ, Jones RW, et al. Severe deterioration in cognitive function and personality in five patients with long-standing diabetes: a complication of diabetes or a consequence of treatment? Diabet Med. 1994; 11: 499-505. 2. Wredling R, Levander S, Adamson U, Lins PE. Permanent neuropsychological impairment after recurrent episodes of severe hypoglycaemia in man. Diabetologia. 1990; 33: 152-157. 3. Langan SJ, Deary IJ, Hepburn DA, Frier BM. Cumulative cognitive impairment following recurrent severe hypoglycaemia in adult patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabetologia. 1991; 34: 337-344. 4. Deary IJ, Crawford JR, Hepburn DA, et al. Severe hypoglycemia and intelligence in adult patients with insulin-treated diabetes. Diabetes. 1993; 42: 341-344. 5. Lincoln NB, Faleiro RM, Kelly C, et al. Effect of long-term glycemic control on cognitive function. Diabetes Care. 1996; 19: 656-658. 6. Northam EA, Anderson PJ, Jacobs R, et al. Neuropsychological profiles of children with type 1 diabetes 6 years after disease onset. Diabetes Care. 2001; 24: 15411546. 7. Northam EA, Rankins D, Cameron FJ. Therapy insight: the impact of type 1 diabetes on brain development and function. Nature Clin Pract Neurol. 2006; 2: 78-86. 8. Reichard P, Pihl M, Rosenqvist U, Sule J. Complications in IDDM are caused by elevated blood glucose level: the Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) at 10-year follow up. Diabetologia. 1996; 39: 1483-1488. 9. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effects of intensive diabetes therapy on neuropsychological function in adults in the Diabetes Control and Complications Trial. Ann Int Med. 1996; 124: 379-388. 10. Austin EJ, Deary IJ. Effects of repeated hypoglycemia on cognitive function: a psychometrically validated reanalysis of the Diabetes Control and Complications Trial data. Diabetes Care. 1999; 22: 1273-1277. 11. Frier BM. Intensive glycaemic management in type 1 diabetes: a commentary. In: Williams R, Herman W, Kinmonth A-L, Wareham NJ, eds. The evidence base for diabetes care. Chichester, John Wiley & Sons, 2002: 317-332. 12. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med. 2007; 356: 1842-1852. 13. Ferguson SC, Blane A, Perros P, et al. Cognitive ability and brain structure in type 1 diabetes: relation to microangiopathy and preceding severe hypoglycemia. Diabetes. 2003; 52: 149-156. 14. Wessels AM, Rombouts SA, Simsek S, et al. Microvascular disease in type 1 diabetes alters brain activation: a functional magnetic resonance imaging study. Diabetes. 2006; 55: 334-340. 15. Ryan CM. Diabetes and brain damage: more (or less) than meets the eye? Diabetologia. 2006; 49: 2229-2233. 16. Ryan CM, Williams TM, Finegold DN, Orchard TJ. Cognitive dysfunction in adults with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus of long duration: effects of recurrent hypoglycaemia and other chronic complications. Diabetologia. 1993; 36: 329334. Od Redakcji Podsumowanie badania: Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Eng J Med. 2007; 356: 1842-1852 W tym badaniu obserwacyjnym, obejmującym 1375 chorych z badania z randomizacją obserwowanych przez 18 lat, wykazano, że stosowanie insulinoterapii intensywnej, w porównaniu z insulinoterapią konwencjonalną, nie wiązało się z pogorszeniem funkcji poznawczych pomimo częstszego występowania epizodów ciężkiej hipoglikemii. Gorszy stopień kontroli glikemii (wyrażony zwiększeniem odsetka hemoglobiny glikowanej) związany był z mniejszą sprawnością psychomotoryczną i mniejszą szybkością ruchów. Opracowała: dr med. Wiktoria Leśniak 342 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)