KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU JEŹDZIECKIEGO WAKACJE 2015
Zakreślić rodzaj obozu:
A)
REKREACYJNY
B)
SPORTOWY
C)
SPORTOWY Z WŁASNYM KONIEM
Turnus nr ……………...… od………………………..do………………………………………..……
Umiejętności jeździeckie, zdobyte odznaki: ….....................................................................................
…............................................................................................................................................................
Skąd dowiedziałeś się o obozach w Stadninie Koni RANCHO PCIM?...............................................
W której Stadninie jeździsz? Pod okiem jakiego instruktora/trenera?...................................................
Proszę o zakwaterowanie mnie z............................................................................................................
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku
Eugeniusz i Dorota Zięba
GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE „RANCHO PCIM”
2. Adres placówki: 32-432 Pcim 336 woj. małopolskie
Tel. (12) 2748 882 Kom. 508 350 040
www.ranchopcim.pl
[email protected]
............................................
(miejscowość, data)
..............................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka....................................................................................................................
2. Data urodzenia……………………………………………………………………………………..
3. PESEL i miejsce urodzenia….......................................................................................................
4. Dokładny adres zamieszkania:………………...................................................................................
5. Telefon do dziecka.............................................................................................................................
6. Nazwa i adres szkoły...............................................................................................................kl........
7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku…………………
………………………………................................................................................................................
Telefon do rodziców...............................................................................................................................
8. Warunkiem wpisania na listę uczestników obozu konnego jest czytelne wypełnienie i podpisanie
przez klienta, którym jest rodzic lub prawny opiekun dziecka KARTY KWALIFIKACYJNEJ i
wysłanie jej oryginału listownie oraz wniesienia zaliczki w wysokości 50% kosztów obozu.
9. Klient zobowiązany jest do uiszczenia całości kosztów obozu najdalej do 14 dni przed jego
rozpoczęciem.
PKO BP
Eugeniusz Zięba 32-432 Pcim 336
81102028920000530200400721
….....................................
(miejscowość, data)
…................................................................
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary).
...............................................................................................................................................................
....................... ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM/PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE
POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE
UCZESTNIK NIE OTRZYMAŁ PRZECIWWSKAZAŃ LEKARSKICH DO UPRAWIANIA
JEZDZIECTWA ORAZ ZDAJĘ SOBIĘ SPRAWĘ Z RYZYKA ZWIĄZANEGO Z JAZDĄ
KONNĄ I NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW.
..............................................
(data)
….............................................................. ...
(Podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
Oświadczam, że zgodnie z art.23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr.101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wcześniej
wymienionych danych osobowych przez Gospodarstwo Agroturystyczne RANCHO PCIM.
Wyrażam zgodę na publikowanie zdjęć i filmów z wizerunkiem uczestnika obozu na stronach
internetowych: www.ranchopcim.pl oraz www.facebook.com.
..............................................
(data)
…............................................................. .
(Podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub dołączenie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................, błonica ......................, dur …......................,
inne ........................................................................................................................................................
............................................ …...............................................................................................................
…....................................
(data)
..............................................................
(podpis pielęgniarki)
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
...........................................................
(pieczęć szkoły)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.......................................
(data)
…........................................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica- opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1.
Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w
wysokości ..............................zł słownie ....................................................................
2.
Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................
(data)
..............................................
(podpis )
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na .........................................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ........................................ do dnia..............................................................................................
........................................
(data)
…....................................................................................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
........................................
(miejscowość, data)
…................ …...................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
........................................
(miejscowość, data)
.........................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)