ZDROWIE PUBLICZNE Autor: dr Marzena Zarzeczna

ZDROWIE PUBLICZNE
Autor: dr Marzena Zarzeczna-Baran
Kierownik Zakładu Zdrowia Publicznego i Medycyny Społecznej, Gdański
Uniwersytet Medyczny, Polskie Towarzystwo Programów Zdrowotnych
w Gdańsku
Zdrowie publiczne można określić jako „naukę i sztukę zapobiegania chorobom,
przedłużania
życia
i
poprzez
zorganizowany
wysiłek
społeczeństwa”.
Jest to nowoczesna definicja sformułowana przez Donalda Achesona w raporcie
o stanie zdrowia publicznego w Wielkiej Brytanii. Wynika ona ze zrozumienia,
że zdrowie publiczne jest koncepcją obejmującą wieloprofesjonalne działania
w obszarze zdrowia społeczeństwa - ochrony, umacniania i poprawy zdrowia populacji.
W tak ukształtowanej definicji kluczowym słowem jest „zdrowie”, a nie „medycyna”,
a słowo „publiczne” podkreśla, że działania mające zapewnić i umocnić zdrowie ludzi
oparte są na zorganizowanym wysiłku społeczności a nie na indywidualnych staraniach
i zabiegach [1]. Zdrowie publiczne stanowi połączenie instytucji, wielodyscyplinarnej
bazy naukowej i działań praktycznych.
Zdrowie publiczne jest dyscypliną medyczną, która do realizacji swoich zadań
wykorzystuje szeroką gamę działań pozamedycznych. O ich znaczeniu mówił
już Hipokrates. Uznawał znaczenie czynników środowiskowych wpływających na stan
zdrowia ludzi, co zapisał w traktacie „O powietrzu, wodach i klimatach”. Radził w nim
lekarzom brać przy rozpoznawaniu i leczeniu choroby pod uwagę to co pacjent je, pije,
w jakich żyje warunkach klimatycznych i politycznych [2].
Spoglądając historycznie na formułowanie się zakresu pojęcia zdrowie publiczne,
wspomnieć trzeba o działaniach ogólno higienicznych, walce z epidemiami
oraz o początkach medycyny pracy jako o zjawiskach stojących u podstaw dzisiejszego
zdrowia publicznego. takimi przykładami mogą być Bernardo Rammazaini, który już
w 1700 roku opublikował artykuł omawiający problematykę chorób zawodowych „De
morbis artificum diatriba”[3] czy też Gotfryd Liebnitz, niemiecki naukowiec,
który żyjąc na przełomie XVI i XVII wieku postulował stworzenie systemu publicznej
opieki zdrowotnej.
Zainteresowanie zdrowiem w ujęciu ponadjednostkowym przybrało formalne
kształty na przełomie XVIII i XIX wieku. Rozpoczynające się wówczas przyspieszenie
cywilizacyjne wywołało zintensyfikowanie działań na rzecz zdrowia. Pojawiła
się wówczas większość również dziś aktualnych w tym obszarze form aktywności,
które uwzględniają zarówno ogóle podejście środowiskowe jak i zindywidualizowane,
nastawione na wybrane grupy społeczne, działania medyczne i pozamedyczne,
w tym elementy profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Prekursorem takiego sposobu działań
jest Johann Frank, profesor medycyny, który poświęcił się idei zdrowia społeczeństwa.
Wydał dzieło „System einer vollständingen medizininischen Polizei”, zawierające
nowatorskie postulaty dotyczące higieny, zdrowia publicznego
państwowego
i organizacji
systemu ochrony zdrowia. Umieścił w nim następujące postulaty
skierowane do odpowiedzialnych za politykę państwa:
- wprowadzenie obowiązku posiadania świadectw zdrowia przed zawarciem związku
małżeńskiego,
- zapewnienie opieki nad macierzyństwem,
- zapewnienie obywatelowi pomocy w chorobie,
- ukształtowanie procesu nauczania i urządzenie szkół zgodnie z wymogami zdrowia,
- zwalczanie plag społecznych takich jak alkoholizm i prostytucja,
- zaopatrzenie zbiorowisk ludzkich w wodę i stworzenie systemu usuwania
nieczystości.
Ponadto Frank wykazał zasadność prowadzenia statystyk medycznych i istotę
warunków bytowych ludności dla oceny zdrowia oraz kształtowania polityki
zdrowotnej państwa [4, 5].
Dużymi zasługami w rozwoju zdrowia publicznego wykazał się Amerykanin
Milton
Rosenau,
pierwszy
kierownik
Wydziału
Medycyny
Zapobiegawczej
na Uniwersytecie Harvarda (późniejszej Szkoły Zdrowia Publicznego). W zwięzły
i klarowny sposób określił miejsce zdrowia publicznego wśród dyscyplin medycznych.
Wg M. Rosenau medycyna kliniczna opiera się na indywidualnych relacjach lekarzpacjent, natomiast zdrowie publiczne to relacje lekarza oraz przedstawicieli innych
dziedzin życia ze społeczeństwem, czyli pacjentem zbiorowym [6]. Może się zatem
wydawać, że są to odrębne, nie zazębiające się obszary. Jednak pracownicy medyczni
działający w obszarze klinicznym,
mający szansę obserwować powtarzalność
dolegliwości swoich pacjentów oraz typowe związki przyczynowo-skutkowe,
niejednokrotnie podejmują działania, które owocują rozwiązywaniem
problemów
zdrowotnych zbiorowości, czyli wchodzą w zakres zainteresowań zdrowia publicznego.
Odwrotnie, działania systemowe, podejmowane dla zdrowia społeczeństwa przekładają
się często na konkretne rozwiązania stosowane wobec pojedynczego pacjenta.
Definicja zdrowia publicznego przedstawiona przez Donalda Achesona stosowana
jest chętnie, tak ze względu na jej zwięzłość, jak również zawarcie w jej treści odniesień
do tzw. nowego zdrowia publicznego. Jednak w takiej sytuacji „gubi się” szereg treści,
które są niezwykle istotne jeśli z problematyka zapoznają się osoby spoza kręgu
znawców przedmiotu. Stąd wśród fachowców nadal poważana jest definicja
rekomendowana na początku XX wieku (1920 rok) przez C. Winslowa, profesora
zdrowia publicznego na Uniwersytecie Yale. Mówi ona, że „zdrowie publiczne
jest nauką i sztuką zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdrowia
przez zorganizowane wysiłki społeczeństwa wyrażające się w działaniach na rzecz:
- higieny środowiska,
- zwalczania chorób zakaźnych,
- nauczania zasad higieny indywidualnej,
- organizację służb medycznych i pielęgniarskich ukierunkowanych na wczesne
rozpoznawanie chorób i skuteczne zapobieganie ich rozwojowi, oraz
- utrwalanie mechanizmów społecznych zapewniających każdemu poziom bytowania
umożliwiający utrzymanie zdrowia i długotrwałe życie”[7].
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO –
World Health Organization)
zaadaptowała do swoich potrzeb definicję Winslowa, skracając ją i przyjmując tekst,
który mówi, że „zdrowie publiczne jest nauką i sztuką zapobiegania chorobom,
przedłużania życia i promocji zdrowia przez zorganizowany wysiłek społeczeństwa”[8].
Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku rozpoczął się proces powstawania
pojęcia Nowego
Zdrowia Publicznego. Kamieniem milowym tego
kierunku
był holistyczny model zdrowia publicznego Bluma i Lalonda, ogłoszony w 1974 roku.
Przedstawił on teorię, że za zdrowie społeczeństwa odpowiedzialne są cztery
podstawowe obszary:
- czynniki biologiczne, a więc genetyka, dojrzewanie, starzenie się, system regulacji
wewnętrznej,
- czynniki środowiskowe (socjalne, fizyczne i psychiczne),
- styl życia (wzór konsumpcji, aktywności fizycznej, czynniki ryzyka zawodowego
i zdrowotnego),
- system organizacji opieki zdrowotnej [9].
Wg tej teorii największy wpływ na zdrowie społeczeństwa mają zachowania
ludzkie i tu znajduje się największy potencjał do wprowadzania korzystnych
dla zdrowia zmian. Teoria Lalonde’a dała również podstawy do dynamicznego rozwoju
promocji zdrowia, jednej z bazowych dziedzin zdrowia publicznego.
Upraszczając, można przyjąć, że do podstawowych odkryć decydujących
o głównych kierunkach działań w zakresie zdrowia publicznego zaliczyć można:
- udowodnienie, że genetyczna konstrukcja człowieka nie ulega zmianie na przestrzeni
tysiącleci,
- stwierdzenie, że poprawa zdrowia społeczeństwa oraz wzrost liczby ludności
w krajach rozwiniętych rozpoczęły się na około sto lat przed wprowadzeniem
skutecznych leczniczych metod klinicznych, co świadczy o wpływie warunków
bytowania na zdrowie,
- odkrycia dotyczące etiologii i metod zapobiegania
chorobom zakaźnym poprzez
szczepienia i działania sanitarne,
udowodnienie, że większości chorób niezakaźnych, o znaczeniu społecznym można
zapobiec poprzez zmianę warunków życia i zachowań, przykładem mogą być zmiany
zachodzące w zakresie chorób układu krążenia.
Zdrowie publiczne jest plastycznym i zmieniającym się obszarem działania,
a w zasadzie wieloma obszarami. W rozwoju zdrowia publicznego jako systemu
wyodrębnia się trzy główne obszary:
1. część wiedzy biomedycznej wykorzystywana przez klinicystów i lekarzy pierwszego
kontaktu do rozpoznawania czynników ryzyka oraz do zaspokajania
potrzeb
zdrowotnych indywidualnych pacjentów,
2. część wiedzy biomedycznej wykorzystywana przez lekarzy zdrowia publicznego
do zaspokajania zbiorowych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa („pozakliniczna”
działalność służby zdrowia),
3. wiedza, która dotyczy innych dyscyplin naukowych wykorzystywana do poprawy
warunków zdrowotnych społeczeństwa.
Grupa ekspertów WHO w połowie lat dziewięćdziesiątych XX. wieku, w związku
z sytuacją wynikającą z demokratycznych przemian w państwach Europy centralnej
i wschodniej, opracowała zarys podstawowych działań z zakresu zdrowia publicznego
(essential public health functions) [10]. Uważano, że ustalenia te powinno się utrzymać
w programach rządowych krajów europejskich, jako działania na rzecz zdrowia
ludności, za których finansowanie i zapewnienie niezbędnych sił i środków odpowiada
państwo. Postanowiono uściślić zakres najniezbędniejszych działań tego obszaru
i w związku z tym w 1997 roku grupa robocza Światowej Organizacji Zdrowia
opracowująca strategię „Zdrowie dla wszystkich w 21 wieku”, zleciła przeprowadzenie
metodą delficką badania, którego celem było opracowanie takiej listy. Efektem badania
jest właśnie rzeczona lista podstawowych, z punktu widzenia zdrowia publicznego,
działań. Zawiera ona następujące elementy:
1. zapobieganie, aktywne monitorowanie i zwalczanie chorób zakaźnych oraz ważnych
społecznie chorób niezakaźnych;
2. monitorowanie sytuacji zdrowotnej (zbieranie i wykorzystywanie podstawowych
informacji o stanie zdrowia ludności);
3. promocja zdrowia i edukacja zdrowotna;
4. medycyna pracy;
5. ochrona środowiska;
6. legislacja dotycząca obszaru zdrowia publicznego;
7. zarządzanie zdrowiem publicznym i badania naukowe w zakresie zdrowia
publicznego;
8. funkcjonowanie niezbędnych służb zdrowia publicznego;
9. opieka zdrowotna dla grup wysokiego ryzyka i osób specjalnej troski.
1. K. Tatara, Philosophy of public health: lessons from its history in England, J. of Public Health Med.
2002 r., Nr 24(1), s. 11-15.
2. J. Nosko (red.)., Z dziejów zdrowia publicznego, Oficyna Wydaw. Instytutu Medycyny Pracy im. prof.
J. Nofera, Łódź 2006 r.
3. M. Jennings, Reading - introduction to hazardous substances management, Occupational Health &
Safety Practitioner, 2006 r., Nr 1, 10
4. H. Kirschner, Zdrowie publiczne - ewolucja pojęć i praktyka, Zdr. Pub. 2002 r., Nr 112 (1), s. 3-8.
5. S. Szreter, The population health approach in historical perspective, Am. J. of Pub. Health, 2003 r.,
Nr 93(3), s. 421-431.
6. M. Rosenau, The Uses Of Fear In Preventive Medicine, Boston Medical and Surgical Journal 1910,
Nr 162, s. 305-307 (http://plague.law.umkc.edu/cphl/history/articles).
7. TH. Tulchinsky, EA. Varavikova, The new public health, Acadamic Press, New York, 2000 r.
8. World Health Organization: Basic Documents, 42-nd Edition, WHO, Geneva 1999 r.
9. M. Lalonde M., A New perspective on the health of Canadiens, A work dokument Government of
Canada, Ottawa 1974 r.
10. DW. Bettcher, S. Sapirie, Goon EHT, Essential public health functions: results of the international
Delphi study; World Hlth. Stat. Quart. 1998 r., Nr 51, s.44–54.