kwestionariusz ipl

Komentarze

Transkrypt

kwestionariusz ipl
Kwestionariusz kwalifikujący
do zabiegu fotoepilacji/ fotoodmładzania
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON KOMÓRKOWY
DATA URODZENIA
ADRES EMAIL
PESEL
___________
_______________________________________________________________________________________
W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o Yasumi?
Internet:
strona internetowa www.yasumi.pl
inna strona internetowa (jaka?) ………………………….
forum internetowe (jakie?) …………………………………. inny sposób (jaki?) ………………………………………………
Prasa:
tytuł czasopisma …………………………..
Ulotka:
dostarczona do domu/ mieszkania
otrzymana na ulicy
Od znajomej/znajomego
Imię i nazwisko osoby polecającej* ……………………………………….. (*w celu obdarowania gratisowym zabiegiem)
_______________________________________________________________________________________
Czy korzystał/a Pan/i z fotoepilacji, fotoodmładzania lub depilacji laserowej?
TAK
NIE
Proszę o podanie części ciała, które zostaną poddane zabiegowi fotoepilacji
wąsik
dłonie
pośladki
wąsik+broda
wąsik+broda+policzki
pachy
klatka piersiowa
bikini
noga
szyja
kark
ręka
okolice brodawek
brzuch
plecy (część górna)
uda+kolana
łydki+kolana
stopy
przedramiona
plecy (część dolna)
linia biała
ramiona
inne ………………………………
Proszę o podanie części ciała, które zostaną poddane zabiegowi fotoodmładzania
twarz
szyja
dekolt
dłonie
inne ………………………….
Poniżej podano czynniki istotne i przeciwwskazania do prawidłowej kwalifikacji przeprowadzania zabiegów
fotoepilacji i fotoodmładzania. Proszę o zaznaczenie wszystkich dotyczących Pani/Pana przypadków:
rozrusznik serca
ciąża
zapalenie żył
cukrzyca
zaburzenia krzepnięcia
zmiany barwnikowe/znamiona
1
Kwestionariusz kwalifikujący
do zabiegu fotoepilacji/ fotoodmładzania
ostre, ropne stany zapalne
skóry
nowotwór skóry u Pani/Pana
spożywanie alkoholu do 24h temu
operacje/ zabiegi w ciągu
zaburzenia hormonalne
łuszczyca
lub w rodzinie
(niedoczynność/nadczynność tarczycy)
guzy i nowotwory
liszaje, bielactwo, łuszczyca
części metalowe w ciele
peeling mechaniczny,
mikrodermabrazja (do 2
epilepsja
tatuaż
makijaż permanentny
przyjmowanie leków
fotouczulających (beta-karoten,
ostatnich 3 miesięcy
tygodni temu)
stosowanie kremu z
retinolem
trądzik
retinoidy, tetracykliny)
karmienie piersią
alergie
alergie na słońce
egzema
stosowanie ziół – nagietek,
dziurawiec, miłorząb, jeżówka
(echinacea)
opalanie się w ciągu ostatnich 2
tygodni
stosowanie antybiotyków, leków antydepresyjnych lub leków
zawierających w składzie kwas acetylosalicylowy
Jak ocenia Pani / Pan swój stan zdrowia?
……………………………………………………………………………………..
Czy zażywa Pani / Pan leki? Jeśli tak, to proszę o ich wymienienie
.........................................................................................
Jak ocenia Pani / Pan swój rodzaj cery?
normalna
sucha
tłusta
mieszana
wrażliwa, płytko unaczyniona
Jak ocenia Pani / Pan swoje nawilżenie skóry? Skóra:
sucha
prawidłowej wilgoci
skóra o nadmiernym rogowaceniu
Inne uwagi........................................................................
Oświadczam, że wszystkie informacje dotyczące mojego stanu zdrowia podałam/ podałem (niepotrzebne
skreślić) zgodnie z prawdą i w razie ich zatajenia biorę na siebie odpowiedzialność za ewentualne skutki uboczne*.
Zdaję sobie sprawę, że w celu osiągnięcia optymalnych rezultatów, zabiegi należy powtarzać. Zostałam/
zostałem poinformowany, że skuteczność zabiegów zależy od wielu czynników, np. koloru włosa, fototypu skóry,
gospodarki hormonalnej itp. Wiem, że nie można zagwarantować, ile zabiegów należy wykonać, aby osiągnąć
optymalny rezultat.
Miejscowość, data ......................................
Czytelny podpis ........................................................
*Yasumi nie bierze odpowiedzialności w sytuacji, gdy zostanie wprowadzone w błąd, a wyżej
podpisane oświadczenie nie jest zgodne z prawdą.
2
Aktualizacja kwestionariusza kwalifikującego
do zabiegu fotoepilacji/ fotoodmładzania
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
Oświadczam, że od ostatniego zabiegu pojawiły się/ nie pojawiły się* nowe czynniki istotne i przeciwwskazania do
wykonania zabiegu fotoepilacji i fotoodmładzania
Data zabiegu ......................................
Czytelny podpis ........................................................
* niepotrzebne skreślić
3
Informacje o zabiegu usuwania owłosienia i reakcjach
pozabiegowych
Przed zabiegiem
1. Skóra powinna być ogolona golarką ok. 2-3 dni przed zabiegiem.
2. Nie należy:
stosować samoopalaczy,
korzystać z solarium,
opalać się na słońcu.
W trakcie trwania serii zabiegów pielęgnacyjnych oraz do dwóch tygodni po zabiegu:
1. Wskazana jest maksymalna ochrona przed słońcem.
Nie należy:
stosować samoopalaczy,
korzystać z solarium,
opalać się na słońcu.
2. W przypadku kontaktu miejsca zabiegowego ze słońcem należy stosować kremy z wysokim
filtrem (30 SPF).
3. Między kolejnymi zabiegami nie należy depilowanych miejsc woskować, używać kremów depilujących,
usuwać włosów pensetą. W celu uniknięcia podrażnień naskórka, dozwolone jest jedynie golenie maszynką.
4. Należy unikać sauny przez ok. 1 - 2 dni po zabiegu.
5. W celu uniknięcia podrażnień, nie należy wykonywać peelingu epilowanych miejsc oraz nie zaleca się
stosowania preparatów z alkoholem.
6. W przypadku stosowania preparatów hormonalnych (antykoncepcja, leczenie hormonalne) może wystąpić
konieczność wykonania większej ilości zabiegów, gdyż organizm jest stymulowany hormonalnie.
7. W przypadku uczucia silnego ciepła, pieczenia, bólu należy ochłodzić miejsce zabiegowe chłodnym
kompresem z wody lub lodu.
8. Po zabiegu oraz w pielęgnacji domowej stosować krem nawilżający.
9. W dniu zabiegu należy pić więcej wody.
Usuwanie owłosienia – opis zabiegu
Zabieg IPL+RF polega na przenikaniu wiązki światła w głąb skóry aż do mieszka włosa, w którym
pochłaniana jest przez melaninę. Energia IPL zamieniana jest na ciepło, które niszczy cebulkę włosa, nie
naruszając skóry. Dodatkowo RF, przepływając przez skórę, wybiera drogę przez tkanki wstępnie podgrzane
światłem i dodatkowo je dogrzewa, przez co zdecydowanie zwiększa skuteczność zabiegu.
Należy pamiętać, że nie wszystkie włosy rosną równocześnie. Część z nich znajduje się w fazie wzrostu anagenu (są to włosy widoczne na skórze) i to właśnie one reagują na światło IPL. Pozostałe włosy są w fazie
uśpienia - katagenu, która ma różne okresy trwania (3 -8 tygodni). Po tym okresie zaczyna się aktywny etap
wzrostu włosa (włos przechodzi w fazę anagenu), dlatego też zabiegi muszą być powtarzane minimum 3 - 5 razy.
Przy pierwszym zabiegu zostaje usunięte ok. 30-40% włosów.
Możliwe reakcje pozabiegowe:
Każda skóra w sposób indywidualny reaguje na przeprowadzony zabieg. Po zabiegu może wystąpić
lekkie zaczerwienienie, uczucie ciepła, lekkie kłucie które ustępuje po ok. 2 godzinach.
Oświadczam, że zapoznałam/ zapoznałem się z zasadami postępowania przed zabiegiem oraz w trakcie
wykonywania serii zabiegów i akceptuję powyższe zasady.
Miejscowość, data ...........................
Czytelny podpis ...............................................
4
Parametry zabiegu
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON KOMÓRKOWY
DATA URODZENIA
ADRES EMAIL
PESEL
Fototyp skóry:
1
Rodzaj
Zabiegu
Data
(Epilacja/
Odmładzanie)
2
Obszar
zabiegu
3
Zabieg:
Słaby,
Średni,
Intensywny
___________
4
Rodzaj
włosa:
cienki,
normalny,
gruby
Liczba
Długość
Czas
Energia
impulsów impulsów przerwy [J/cm2]
5
RF
Ilość
strzałów
na
obszar
Uwagi
Podpis
klienta
Parametry zabiegu
Rodzaj
Zabiegu
Data
(Epilacja/
Odmładzanie)
Obszar
zabiegu
Zabieg:
Słaby,
Średni,
Intensywny
Rodzaj
włosa:
cienki,
normalny,
gruby
Liczba
Długość
Czas
Energia
impulsów impulsów przerwy [J/cm2]
6
RF
Ilość
strzałów
na
obszar
Uwagi
Podpis
klienta
Uwagi
Data
Strefa
Uwagi
7

Podobne dokumenty