"Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis
Transkrypt
"Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis
Urząd Miasta Szczecin Wydział Oświaty pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 643, fax: + 48 91 42 45 637 [email protected] ∙ www.szczecin.pl WOś-13 OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, adres albo firma i adres siedziby podmiotu ubiegającego się o pomoc) Oświadczam, że w okresie bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałam/em środki stanowiące pomoc de minimis. Pomoc de minimis otrzymana w okresie od dnia …………………… do dnia …………………… Lp. Organ udzielający pomocy Dzień udzielenia pomocy Nr decyzji lub umowy, program pomocowy Wartość pomocy brutto w PLN Wartość pomocy brutto w EUR Forma pomocy 1. 2. 3. 4. 5. Razem: Uwaga: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z dnia 24 marca 2007 r. Dz.U. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO. Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia: Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………… Data i podpis …………………………………………………………………