pomocniczy wniosek zasiłek dla opiekuna

PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZAD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej
Ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Część I
Dane osoby ubiegającej się
Imię
Nazwisko
Numer PESEL*)
Obywatelstwo
Telefon
Miejsce zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego toŜsamość.
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku w związku ze sprawowaniem osobistej opieki
nad Panem/nią
……...............................................................................................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
1. **) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w Ŝycie ustawy.
2. **) od dnia wejścia w Ŝycie ustawy.
**) NaleŜy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
Część II
Oświadczenie słuŜące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby, która spełniała
warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada
2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) w brzmieniu
obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.;
Oświadczam, Ŝe:
− dane podane w części I niniejszego wniosku są prawdziwe,
− zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
− nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób
ubiegających się o zasiłek dla opiekunów niŜ rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej
opieki),
− nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małŜonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
− nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza
rodziną,
− osoba wymagająca opieki:
a) nie pozostaje w związku małŜeńskim, chyba Ŝe współmałŜonek legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
1
b)
−
−
−
−
nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej
z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji
w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolnowychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni
w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką
nad dzieckiem,
osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki
nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia
pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia
na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią
inaczej,
w okresie od 01.07.2013 r. do dnia składania wniosku:
1. **) nie byłem(am) zatrudniony/na ani nie wykonywałem/am
innej pracy zarobkowej,
**)
2. byłem(am) od …………………… do……………… (naleŜy podać dokładne daty)
zatrudniony/zatrudniona, wykonywałem/wykonywałam inną pracę zarobkową
w ramach umowy …………………………………………………………………..
**) NaleŜy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
Zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy
na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŜbowego, umowy o pracę nakładczą oraz
wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni
kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a takŜe prowadzenie pozarolniczej
działalności gospodarczej.
−
w okresie od 01.07.2013 r. do dnia składania wniosku:
1. **) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego
zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego od ………….. do…………….;
**)
2. osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna nie zostało ustalone prawo do specjalnego
zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego;
3. **) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku
Opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego od ………….. do…………….;
4. **) na osobę wymagającą opieki innej osobie nie zostało ustalone prawo do specjalnego
zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego.
**) NaleŜy zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie
fałszywego oświadczenia.
........................................................................................................
( data i podpis osoby składającej oświadczenie)
2
Pouczenie
Wnioskodawca ubiegający się o zasiłek dla opiekuna winien spełniać warunki określone w ustawie z
dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)
w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. tj. takich samych jak dla otrzymania świadczenia
pielęgnacyjnego.
Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
przysługuje:
1) matce albo ojcu,
2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny
i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąŜy obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
3) opiekunowi faktycznemu dziecka
- jeŜeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania
opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:
konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną
moŜliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna
dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje takŜe osobie innej niŜ spokrewniona w pierwszym stopniu,
na której ciąŜy obowiązek alimentacyjny w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym
stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki, o której mowa powyŜej
(art. 17 ust. 1a ustawy).
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeŜeli
wynika
to
z
wiąŜących
Rzeczpospolitą
Polską
umów
dwustronnych
o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się,
zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na
zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art.
53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.
1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony
uzupełniającej, jeŜeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeŜeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują
świadczenie pielęgnacyjne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeŜeli:
1) osoba sprawująca opiekę:
a) ma ustalone prawo do emerytury (uposaŜenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu
niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małŜonka przyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty
socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego
lub świadczenia przedemerytalnego,
b) ma ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub
inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku słuŜbowego,
umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy
agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a takŜe prowadzenie
pozarolniczej działalności gospodarczej);
3
2) osoba wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małŜeńskim, chyba Ŝe współmałŜonek legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej
z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce
zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym,
korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów
opieki zdrowotnej;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną
osobę w rodzinie lub poza rodziną,
5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków
związanych z opieką za granicą, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŜszym pouczeniem i Ŝe spełniam warunki
do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
........................................................................................................
( data i podpis osoby składającej oświadczenie)
W przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w
szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych w części II wniosku, osoba ubiegająca się jest
zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu. ***)
***) Dotyczy osób wnioskujących o prawo do zasiłku dla opiekuna od dnia wejścia w Ŝycie ustawy.
........................................................................................................
( data i podpis osoby składającej wniosek)
4
ZGŁOSZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
I.
EMERYTALNO-RENTOWEGO W OKRESIE OD ................................................... DO ..................................................
II.
ZDROWOTNEGO W OKRESIE
OD ................................................... DO .................................................
NAZWISKO....................................................................................................................................................................................
IMIĘ................................................................................................................................................................................................
NUMER PESEL................................................................................................................................................................................
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU, JEŻELI UBEZPIECZONEMU NIE NADANO NUMERU NIP
.......................................................................................................................................................................................................
DATA URODZENIA........................................................................................................................................................................
IMIĘ DRUGIE.................................................................................................................................................................................
NAZWISKO RODOWE...................................................................................................................................................................
OBYWATELSTWO...........................................................................................................................................................................
KOD STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*.....................................................................................................................................
(* nie posiada, lekki, umiarkowany, znaczny lub do 16-go roku życia)
USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO EMERYTURY**..............................................................................................................
(** właściwe podkreślić)
USTALONE/NIEUSTALONE PRAWO DO RENTY**........................................................................................................................
(** właściwe podkreślić)
KOD ODDZIAŁU NFZ***...............................................................................................................................................................
(*** np. 02r – kujawsko-pomorski oddział wojewódzki narodowego funduszu zdrowia)
ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE .............................................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA.................................................................................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI......................................................................................................................................................
I. OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA EMERYTALNO - RENTOWEGO Z INNEGO TYTUŁU NA
PODSTWIE USTAWY O SYSTEMIE UBEZPIECZEŃ SPOŁECZYCH LUB NA PODSTAWIE ODRĘBNYCH PRZEPISÓW.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
……..................................
(miejscowość, data)
………………………………………… .....................................................
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
II. OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Z INNEGO TYTUŁU.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
……………………….
(miejscowość, data)
……….…….....................................................................................
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
….......................................................................
(podpis i pieczątka pracownika wydziału)
5
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ
IMIĘ I NAZWISKO ŚWIADCZENIOBIORCY......................................................................................................................................
PESEL..............................................................................................................................................................................................
KOD ODDZIAŁU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA..............................................................................................................
ZGŁASZAM DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W OKRESIE OD........................................DO......................................
NASTĘPUJĄCYCH CZŁONKÓW RODZINY:
1. - IMIĘ I NAZWISKO:.................................................................................................................................................................
- PESEL ...................................................................................................................................................................................
- NIP............. ..........................................................................................................................................................................
- DATA URODZENIA ..............................................................................................................................................................
- STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:...............................................................................................................................................
- CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ?
TAK / NIE*
(* właściwe podkreślić)
- STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.....................................................................................................................................
- ADRES ZAMIESZKANIA.........................................................................................................................................................
2.
- IMIĘ I NAZWISKO:................................................................................................................................................................
- PESEL ...................................................................................................................................................................................
- NIP............. ..........................................................................................................................................................................
- DATA URODZENIA ..............................................................................................................................................................
- STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:...............................................................................................................................................
- CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ?
TAK / NIE*
(* właściwe podkreślić)
- STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.......................................................................................................................................
- ADRES ZAMIESZKANIA........................................................................................................................................................
3.
- IMIĘ I NAZWISKO:...............................................................................................................................................................
- PESEL ...................................................................................................................................................................................
- NIP............. ..........................................................................................................................................................................
- DATA URODZENIA ..............................................................................................................................................................
- STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:...............................................................................................................................................
- CZY POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ?
TAK / NIE*
(* właściwe podkreślić)
- STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI.......................................................................................................................................
- ADRES ZAMIESZKANIA........................................................................................................................................................
OŚWIADCZAM, ŻE WW. CZŁONKOWIE RODZINY NIE PODLEGAJĄ OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
Z INNEGO TYTUŁU.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...........................................
(miejscowość, data)
……………………………………..............................................
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
.......................................................................
(podpis i pieczątka pracownika wydziału)
6
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
…………………………………………………
…………………………………………………
Adres zamieszkania
Urząd Miasta
Bydgoszczy
…………………………………………………
PESEL Wnioskodawcy
NaleŜne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę:
*
Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
- Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
nr rachunku bankowego
*
Karta przedpłacona
nr rachunku technicznego karty
*
*
Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A. .............................................................................
Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania
DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
w terminie do końca kaŜdego miesiąca.
Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umoŜliwi przekazanie
naleŜnych świadczeń zgodnie z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu.
Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umoŜliwi dokonanie zmiany
od miesiąca następującego po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat
świadczeń rodzinnych i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu
Miasta Bydgoszczy w tym zakresie.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883 ze zm.)
……………………………………………
czytelny podpis
* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych
7
Imię i nazwisko...........................................................................................................................
Zamieszkały/a w .......................................... przy ul. ................................................................
Na podstawie art. 75 § 2 kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2
Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie
świadczeń rodzinnych składam
OŚWIADCZENIE
1.
W latach …………… uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny
(np. drugi rodzic…) uzyskiwał dochody z tytułu legalnie podjętego
zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności
gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
TAK
/ NIE
*
w…………………………………………………………………..…………….…………………….……….……
nazwa kraju
………………………………………………………………………………………………….……………………
imię, nazwisko, PESEL
Okres zatrudnienia od ………………………..……..….……... do …….….…………………….....
(dzień, miesiąc, rok)
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy …………………………………………………………….………….……………………
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju.....................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
2.
Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic… )
uzyskuje dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa
o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności gospodarczej poza
granicami Rzeczypospolitej Polskiej
TAK
/ NIE
*
w……………………………………………………………………..…………………………………………………………..
nazwa kraju
………………………………………………………………………………………………………………………
imię, nazwisko, PESEL
Okres zatrudnienia od ………………………..…………….……... do …………………………..………...
(dzień, miesiąc, rok)
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy ……………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju ...........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
* właściwe zaznaczyć X
8
3.
Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka
przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ na terenie
……………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa kraju UE
a) Zasiłek rodzinny
na dziecko/ci
TAK
/ NIE
*
…………………………........…...........….. w okresie od ............................. do .................................
imię i nazwisko dziecka, PESEL
..........………………………...................... w okresie od .............................. do ................................
imię i nazwisko dziecka, PESEL
b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka
TAK
/ NIE
*
……..…......................................…………………………………………………………………………..
imię i nazwisko dziecka, PESEL
..…….......................................………………………………………………………………………….…
imię i nazwisko dziecka, PESEL
c) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją
osoby niepełnosprawnej
TAK
/ NIE
*
………………………….......................…….... w okresie od ........................... do ...............................
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
……………………….….....................…….... w okresie od ............................ do ...............................
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem
rodziny wymagającym opieki
TAK
/ NIE
*
…………………………….......................….. w okresie od .......................... do ..................................
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
………………………….....................…..…... w okresie od .......................... do .................................
imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL
………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia
……..…………………………………………………………………………………………………………………
adres pobytu
* właściwe zaznaczyć X
Bydgoszcz, dnia……………………..
……………………………..……………………………
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
Bydgoszcz, dnia………………..
.………….…….…… ………………………………
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie, PESEL
Prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami
prawa krajowego - zgodnie z art. 87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej
Polskiej. Zasada pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i
wspólnotowych poprzez nałoŜenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem
normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma charakter bezwarunkowy i nieograniczony.
*Art. 233 k.k.
§ 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
9