KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
1. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Informacje: 609 805 103, 608 053 677 lub 95 748 12 94
Internet: www.ranczoprzypromie.pl
Miejsce na obozie zostaje zarezerwowane po przesłaniu zaliczki
w kwocie 300zł przekazem pocztowym na adres:
Leszek Ławniczak
Zatom Nowy 3 64-400 Międzychód
Lub na konto: Bank Spółdzielczy „Pojezierze” Sieraków
60908200050002486230000010
Rodzaj imprezy Obóz konny RANCZO PRZY PROMIE
Czas trwania wypoczynku od………….do…
Organizator: Leszek Ławniczak
Miejscowość : Zatom Nowy 3, 64-400 Międzychód (woj. Wielkopolskie)
2. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA OBÓZ
Imię, i Nazwisko ……………………………………………………………
PESEL……………………………………………………………...……….
Data urodzenia…………………………………………………………...…
Dokładny adres zamieszkania……………………………………………...
…………………………………………………………………………...…
W PRZYPADKU REZYGNACJI ZALICZKI NIE ZWRACAMY
Telefon……………………………………………………………………
Uwaga!!! Karty kwalifikacyjne należy dostarczyć na miejscu w
dniu przyjazdu ( nie odsyłać).
Nazwa i adres szkoły………………………………………………………
…………………………………………………….klasa…………………...
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na obozie wraz
z telefonem kontaktowym………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O
STANIE ZDROWIA DZIECKA
Przebyte choroby (podać rok):
odra ............ , ospa ................ , świnka ............ , różyczka………,
szkarlatyna………, żółtaczka zakaźna………, choroby
reumatyczne………., astma……….., padaczka…….., inne choroby… ….
Czy w ostatnim roku dziecko przebywało w szpitalu ( je śli takproszę podać powód )…………………………………………...
………………………………………………………………
Na jakie leki i pokarmy dziecko jest uczulone?
…………………………………………………………………
Jak dziecko znosi jazd ę samochodem?
……………………………………………………………….
Inne dolegliwo ści,
Uwagi……………………………………………………………
Stwierdzam że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na obozie. W razie
zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje.
Data
czytelny podpis rodzica lub opiekuna
4. ORZECZENIE LEKARSKIE
Po zbadaniu dziecka stwierdzam
(rozpoznaję)…………………………………………………
………………………………………………………………
Dziecko może być uczestnikiem………………………………...
……………………………………………………………….
Numer legitymacji ubezpieczeniowej rodzica ( w przypadku
konsultacji lekarskiej)…………………………………………
Data
czytelny podpis lekarza
Wyciąg z regulaminów obozów młodzieżowych
1. Uczestnikom obozu nie wolno:
- bez wiedzy i zgody wychowawcy oddalać się od grupy
- palić papierosów, pić alkoholu, oraz używać środków odurzających
2. Uczestnicy obozu zobowiązani są do:
-utrzymywania porządku w swoim otoczeniu i dbania o
higienę - posłuszeństwa wobec wychowawców
Oświadczenie:
Rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody
wyrządzone przez swoje dziecko. W przypadku drastycznego
naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu
dziecka obozu i odwiezieniu do domu na koszt rodziców. Organizator
nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane dni pobytu na obozie.
Oświadczam, że zapoznałem (am) się z warunkami uczestnictwa
w obozie i akceptuję jego warunki.
Wyra żam zgodę na przechowywaniu moich (dziecka) danych
osobowych w informatycznej bazie firmy w celu informowania mnie
(dziecka) o imprezach (wg ustawy z dnia 20.08.1997 Dz. U. Nr 133,
poz. 883). Upoważniam do wystawienia faktury bez mojego
podpisu. Oświadczam, że akceptuję powyższe warunki.
Data
czytelny podpis
DZIECKO POWINNO ZABRAĆ:
- kurtka przeciwdeszczowa
- czapeczkę od słońca
- mały plecaczek na wycieczki
- strój kąpielowy
- kask do jazdy konnej (jeśli posiada: czapsy, palcat, rękawiczki,
bryczesy)
- przybory do higieny osobistej ( szczoteczka i pasta do zębów, klapki
pod prysznic, 2 ręczniki)
- wygodne buty sportowe (1 para czystych butów na kręgle)
- latarka
- lekarstwa ( jeśli mają być w tym czasie podawane)
Rodzice odwożą dzieci na RANCZO PRZY PROMIE w Zatoniu
Nowym w dniu pierwszym turnusu w godz: 10.00-12.00 i mają
możliwość obejrzenia obiektu RPP.
POTWIERDZENIE REZERWACJI DZIECKA NA OBOZIE
WPŁATA ZALICZKI W WYSOKOŚCI 300ZŁ NA KONTO
Bank Spółdzielczy 60 9082 0005 0002 4862 3000 0010