pełnomocnictwo szczególne

PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE
(W przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Ja, niżej podpisany/a
imię i nazwisko
zamieszkały/a w
legitymujący/a się
nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości
ustanawiam swym pełnomocnikiem
PESEL
imię i nazwisko
legitymującego/ej się
nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
i oświadczam, że pełnomocnik jest
upoważniony do występowania w moim imieniu wobec PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o., w zakresie uzyskiwania
i udzielania wszelkich informacji związanych z realizacją umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego
z dnia
Nr
dotyczącej punktu poboru
paliwa gazowego zlokalizowanego w:
adres budynku / lokalu
Zobowiązuję się do niezwłocznego, pisemnego poinformowania PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. o odwołaniu lub wygaśnięciu
niniejszego pełnomocnictwa.
Miejscowość, data
Czytelny podpis (imię i nazwisko)
Telefon do kontaktu1
i/lub
1
adres e-mail
Osoba umocowana w pełnomocnictwie oświadcza, że została poinformowana, iż:
1. Administratorem jej danych osobowych podanych w pełnomocnictwie jest PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie, przy ul. Marcina Kasprzaka 25C, 01 – 224 Warszawa.
2. Dane zbierane są w celu realizacji umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego wskazanej w pełnomocnictwie.
3. Przysługuje jej prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych ma charakter dobrowolny.
Miejscowość, data
Czytelny podpis osoby umocowanej (imię i nazwisko)
1. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych.
- 1/1 -