Biuro turystyczne UNIVERS.

BIURO TURYSTYCZNE
Al. Marsz. J. Piłsudskiego 35
90 - 307 – Łódź
tel: 426-305-212, fax: 426-337-900
[email protected] www.btunivers.pl
Zaświadczenie o wpisie do rejestru organizatorów i pośredników turystycznych nr 113 – Marszałek Województwa Łódzkiego.
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Zał. nr 2 umowy
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: …./Obóz młodzieżowy / Kolonie / Zimowiska* ………………………
2. Adres placówki:………………………………………………………………………………..
3. Czas trwania ……………………………………………….……, Koszt:………………..……
……………………………………
.
(podpis organizatora)
* Zaznaczyć właściwą formę wypoczynku
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU.
1. Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………..…..
2. PESEL Dziecka: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __. …………………………….…………..
3. Adres zameldowania (+kod): …………………………………………………………………...
4. Numer paszportu /lub/ dowodu osobistego /lub/ legitymacja szkol………….………………..
5. Nazwa i Adres Szkoły: …………………………………………………………., Klasa……...
6. Telefon kontaktowy rodziców/opiekunów: ………………………………………….……..….
Telefon domowy:.…………………...…… Telefon dziecka:……….…………………………
7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku…………..
(jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
…………………………………………………………………………………………………...
8. Adres email opiekunów: ……………………………………………………………………..
9. Dane o rodzicach
Imię i Nazwisko
Ojciec / opiekun
Matka / opiekunka
str. 1
Nazwa i adres zakładu pracy
III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA (wypełnia rodzic/opiekun)
1. Przebyte choroby (podać w którym roku życia dziecka): odra…………., ospa wietrzna…………...,
różyczka………….., świnka……….…, szkarlatyna……..….., żółtaczka zakaźna…………...,
choroby nerek…….…, astma…..….., choroby reumatyczne……….., padaczka………….….,
inne choroby (jakie?)………………………………………………………………………………,
2. Czy u dziecka występowały w okresie ostatnich 12 miesięcy lub występują obecnie:
drgawki, utraty przytomności, omdlenia, częste bóle głowy, moczenie nocne, wymioty, anginy?
……………………………………………………………………………………………………,
3. Czy dziecko jest uczulone? Tak/Nie*, jeśli Tak proszę podać na co. ……………………....
……………………………………………………………………………………………………,
4. Czy dziecko nosi okulary, aparat ortopedyczny,………………………………………………,
5. Czy dziecko przyjmuje stale leki? Tak/Nie*. Jeśli tak to jakie i w jakich dawkach. ……….,
……………………………………………………………………………………………………,
6. Dziecko jazdę autokarem znosi? Dobrze/Źle *
7. Inne uwagi o Dziecku: ………………………………………………………………………...,
……………………………………………………………………………………………………,
…………………………………………………………………………………………………... .
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na placówce wypoczynku. Za zatajanie
informacji o stanie zdrowia Biuro Turystyczne „UNIVERS” nie ponosi odpowiedzialności.
……………………
………………………......
(podpis rodziców/opiekunów)
(data)
* Podkreślić właściwą odpowiedź.
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH (wypełnia pielęgniarka).
1. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec……………………, Błonnica…………………….,
dur……………….., inne ……………………………………………………...…………………,
2. Stan skóry dziecka ………………………………..stan włosów…………………….………..,
3. Inne uwagi: …………………………………………………………………………..………. .
…………………..
………………………......
(podpis pielęgniarki)
(data)
str. 2
V. OPINIA SZKOŁY NA TEMAT UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (wypełnia wychowawca)
(W przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………..
………………………......
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna
)
VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na (forma i adres placówki wypoczynku)…………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
od dnia ……………………………………… do dnia ………………………………20……....r.
…………………..
….………………………......
(data)
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku))
VII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Organizator informuje o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
…………………..
….………………………......
(miejscowość, data)
(podpis lekarza, lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA DOTYCZĄCE
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (opinia wychowawcy):
POBYTU
DZIECKA
W
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………..
………………………......
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy wypoczynku)
str. 3
Organizator zastrzega sobie prawo do usunięcia uczestnika z powodów dyscyplinarnych
(wandalizm, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, używek, itp.). W takim przypadku
organizator nie zwraca kosztów za niewykorzystane świadczenia. Jednocześnie rodzice
ponoszą wszelkie dodatkowe koszty związane z naprawą zniszczonych urządzeń, i/oraz z
usunięciem uczestnika z placówki wypoczynku.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem imprezy zawartej w ofercie, oraz Ogólnymi
Warunkami Uczestnictwa (stanowiących załącznik do umowy zgłoszenia) w imprezach
organizowanych przez Biuro Turystyczne „UNIVERS” i wyrażam na nie zgodę
…………………………..
(data, podpis rodziców)
Zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U.
nr 133 poz 883; Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w Karcie
Kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
…………………………..
(data, podpis rodziców)
Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach
marketingowych, na potrzeby Biura Turystycznego „UNIVERS”,
Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na otrzymywanie oferty handlowej Biura Turystycznego
UNIVERS na podany w Karcie adres mailowy zgodnie z wymogami Ustawy o ochronie
danych osobowych.
…………………………..
(data, podpis rodziców)
* Niepotrzebne skreślić.
UWAGI:
str. 4