docdruk 9.7 - wpisanie aktu małżeństwa do polskich ksiąg
download 
Reklamacja Transkrypt
druk 9.7 - wpisanie aktu małżeństwa do polskich ksiąg
9.7 wersja z dnia 30.03.2016r. Ruda Śląska, dnia ..................... .............. ......................................................... Wnioskodawca (imię i nazwisko) ......................................................... Adres zamieszkania ......................................................... Telefon Kierownik ......................................................... Nr dowodu osobistego lub paszportu Urzędu du Stanu Cywilnego w Rudzie Śląskiej ......................................................... Imię i nazwisko pełnomocnika wnioskodawcy WNIOSEK O WPISANIE ZAGRANICZNEGO AKTU MAŁŻEŃSTWA DO POLSKIEGO POLSKI REJESTRU STANU CYWILNEGO Wnosimy o wpisanie załączonego odpisu aktu małżeństwa do rejestru stanu cywilnego. Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… miasto, kraj na nazwisko/nazwiska ………………………………………………………………………………………………………………………., …………………………………………………………………………………………… nr PESEL (jeżeli ostały nadane e) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Małżeństwo zostało zawarte w ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. miasto, kraj w dniu ……………………………………… …………, ponadto oświadczamy, że akt ten nie został zarejestrowany na terenie RP. Prosimy o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Prosimy o uzupełnienie aktu: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Prosimy o sprostowanie aktu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczamy, że po zawarciu małżeństwa nosimy nazwiska: - mąż ………………………………………………………………………………………………………………………………. - żona ……………………………………………………………………………………………………………………………… - dzieci zrodzone z tego małżeństwa ………………………………………………………………………… Niniejszym upoważniamy Pana/ą ……………………………………………………………………………………………………… imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa zamieszkałego/ą w …………………………………………………………… legitymującego/ą się dokumentem tożsamości …………………………………………………………………………………………………………………………………………… numer i nazwa dokumentu do złożenia niniejszego wniosku / odbioru aktu stanu cywilnego.* Akt stanu cywilnego: * □ odbiorę w tutejszym USC, □ proszę przesłać na adres USC w ………………………………………………………………… □ proszę przesłać na adres polskiej placówki dyplomatycznej w ………………………………………………………………………………………………………………………. miasto, kraj …………………………………………………………………………… podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika …………………………………………………………………………… podpis wnioskodawcy Do wniosku załączam następujące dokumenty: - …………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………… * właściwe zakreślić
