Dyspozycja zmiany danych - Santander Consumer Bank

DEP
Dyspozycja zmiany danych
DANE KLIENTA SKŁADAJĄCEGO DYSPOZYCJĘ
Imię i nazwisko
PESEL
Niniejszym dokonuję zmiany1
swoich danych osobowych
danych Pełnomocnika do wszystkich lokat2 / lokaty nr
danych osoby wskazanej w dyspozycji wkładem
na wypadek śmierci do wszystkich lokat2 / lokaty nr
wskazując jako obowiązujące następujące, nowe dane
RODZAJ DANYCH
DOTYCHCZASOWE DANE
NOWE DANE
Imię, Nazwisko
Obywatelstwo3
Kraj urodzenia3
Rezydent3, 4
Kraj dodatkowego obowiązku podatkowego
Nr podatkowy TIN US5
Adres zameldowania6
Rodzaj, seria nr dokumentu tożsamości
Data ważności dokumentu tożsamości3, 7
Numer krajowy telefonu stacjonarnego8
Numer krajowy telefonu komórkowego9
Adres e-mail
Adres korespondencyjny do lokaty nr:
PESEL
1 wstawić
X przy wybranej opcji
niepotrzebne skreślić
nie dotyczy danych osoby wskazanej w dyspozycji wkładem na wypadek śmierci
4 TAK albo NIE zależnie od właściwej opcji
5 pole obowiązkowe do wypełnienia w przypadku, gdy w polu: Obywatelstwo i Kraj urodzenia, lub: Kraj dodatkowego
obowiązku podatkowego, wpisano: USA,GUAM,NORTHERN MARIANA ISLANDS,US VIRGIN ISLANDS, PUERTO RICO,
AMERICAN SAMOA. Obowiązkowe dla pola: Kraj urodzenia, dla w/w krajów w przypadku, gdy Klient nie przedstawi:
Certyfikatu utraty obywatelstwa US lub Oświadczenia utraty obywatelstwa
6 ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto
7 data w formacie RRRR-MM-DD lub wyraz „Bezterminowy” zależnie od zapisu na dokumencie tożsamości
8 nr w formacie KK NNNNNNN, gdzie: KK - nr kierunkowy, NNNNNNN – nr abonenta
9 nr w formacie MMMMMMMMM, z pominięciem prefiksu państwa (+48)
2
3
Podpis Posiadacza Lokaty
ADNOTACJE ODDZIAŁU BANKU
Dyspozycja potwiedzona w Oddziale
Data potwierdzenia
Pieczęć i podpis pracownika
[D_ZD_w.5.0]
Adnotacje Banku
Dyspozycja przekazana do potwierdzenia telefonicznego
Data wpływu dyspozycji do Oddziału
Pieczęć i podpis pracownika