FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

215
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OMS)
Otitis media secretoria
Elżbieta Hassmann-Poznańska
SUMMARY
Otitis media with effusion (OME) is characterized by the presence of fluid
in the middle ear, without general and local signs and symptoms of acute
inflammation and tympanic membrane perforation. In younger children
(<3 years of age) is usually preceded by an episode of acute otitis media.
However older children (>3 years of age) usually have no recent history
suggestive of acute otitis media, albeit they usually suffer because of recurrent
upper respiratory tract infections. OME has multifactorial etiology with
predominant role of bacterial infection of middle ear cavity and Eustachian
tube dysfunction making proper aeration of tympanic cavity impossible.
OME presents great tendency for spontaneous resolution, however recurrent
episodes are quite common (about 30–40% of children) and in 5–10% of
cases the disease persist up to one year and longer. Chronic cases (≥3 months)
are more likely to persist further. Diagnosis is based mainly on otoscopy,
tympanometry and pure tone audiometry. Ventilation tube insertion is
recommended for children with persistent bilateral OME documented over the
period of at least 3 months with hearing level in the better ear of 25–30 dB (PTA
0.5, 1, 2, 4 kHz) or worse. Exceptionally, the intervention should be considered
earlier for children with known risk factors for developmental difficulties,
with hearing loss >40 dB in better hearing ear or with retraction pockets
of tympanic membrane. Adenoidectomy may be considered appropriate in
children >4 years of age with concomitant upper respiratory tract symptoms.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
18.06.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
01.08.2012
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM
w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. Elżbieta HassmanPoznańska
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorka pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Elżbieta Hassman-Poznańska
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM
ul. Waszyngtona 17
15-274 Białystok
tel./fax (85) 745 08 32
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: wysiękowe zapalenie ucha, przebieg naturalny, epidemiologia,
drenaż wentylacyjny, adenoidektomia
Key words: otitis media with effusion, natural history, epidemiology, ventilating
tubes, adenoidectomy
Definicja
Wysiękowe zapalenie ucha cechuje się obecnością
w przestrzeniach ucha środkowego wysięku bez objawów ogólnych i miejscowych ostrego stanu zapalnego
i perforacji błony bębenkowej. Wysięk może mieć różny
charakter, od surowiczego do gęstego śluzowego. Jeżeli
stan ten utrzymuje się przez okres ponad 12 tygodni,
chorobę określa się jako przewlekłą. Może pojawiać się
spontanicznie jako efekt upośledzonej funkcji trąbki
słuchowej i infekcji górnych dróg oddechowych lub jako
następstwo ostrego zapalenia ucha [1, 2].
Epidemiologia
OMS jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu w wieku
dziecięcym. Szczyt występowania obserwuje się około
1. roku życia (20% populacji), kolejny w 5. roku życia
(16%). Dane te pochodzą z krajów północnej Europy
i mogą nieco różnić się od polskich w związku z innym
czasem pójścia dzieci do przedszkoli. Ponad 50% dzieci
przebywa epizod wysiękowego zapalenia ucha w 1 roku
życia . Po 7.–8. roku życia częstość występowania spada
do około 5%, a powyżej 16. roku życia wynosi jedynie
0,6%. Częstość występowania spada do połowy w miesiącach letnich [3, 4].
U młodszych dzieci OMS jest zwykle poprzedzone
ostrym zapaleniem ucha. U dzieci tych często występuje nakładanie się ostrego i wysiękowego zapalenia
ucha (otitis media acuta; OMA) – 5x więcej incydentów
OMA u dzieci z OMS, 12x wzrost ryzyka OMS po OMA.
Jednostronne zmiany są dwukrotnie częstsze niż obustronne, a wysięk częściej nawracający niż długotrwały.
Obustronne OMS ma mniejszą tendencję do samoistnego
ustępowania niż jednostronne [5]. Czynniki sprzyjające wystąpieniu OMS u małych dzieci są podobne jak
w OMA: narażenie na dym tytoniowy, brak karmienia
piersią, wcześniactwo, częste infekcje, uczęszczanie
do żłobków, liczne i starsze rodzeństwo, niski status
socjalno ekonomiczny, płeć męska i czynniki genetyczne. Dyskutuje się na temat roli alergii, ale przeważa
pogląd, że nie jest ona czynnikiem ryzyka wystąpienia
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
3 (1): 215-219
216
OMS. Podnoszona jest również rola refluksu żołądkowo-przełykowego w występowaniu tego schorzenia, ale
potwierdzenie jej wymaga dalszych badań [1, 5, 6].
U starszych dzieci, powyżej 3. roku życia, bezpośredni związek z OMA obserwuje się rzadziej i w wywiadzie często brak danych o występowaniu ostrego
bólu ucha, a choroba wiąże się z częstymi infekcjami
górnych dróg oddechowych [2].
Etiologia
Istotą problemu OMS jest zmiana błony śluzowej wyścielającej ucho środkowe z cienkiej pokrytej sześciennym nabłonkiem z nielicznymi komórkami kubkowymi
na pokrytą nabłonkiem wielorzędowym z licznymi
komórkami kubkowymi podobną do błony śluzowej
pokrywającej drogi oddechowe. Wysięk jest mieszaniną
płynu wysiękowego/przesiękowego pochodzącego ze
zmienionej zapalnie błony śluzowej, wydzieliny gruczołów warstwy podśluzowej i komórek kubkowych.
Zawartość mucyn warunkuje gęstość wysięku, stąd
wysięk o krótkim okresie zalegania ma zwykle charakter bardziej surowiczy, a długo zalegający – gęsty,
śluzowy. Etiologia jest wieloczynnikowa, przy czym
główną rolę odgrywa zakażenie bakteryjne utrzymujące
się w przestrzeniach ucha środkowego i dysfunkcje
trąbki słuchowej powodujące zaburzenia ich powietrzności [7]. Bakteryjne patogeny wykrywane są w posiewach w około 30% wysięków, ale potwierdzenie
obecności żywych bakterii w badaniu PCR uzyskano
w prawie 90%. Różnica ta wynika z faktu, że podczas
OMS bakterie bytują w uchu środkowym w postaci
biofilmu. Dysfunkcje trąbki słuchowej są wywołane
stanami zapalnymi dróg oddechowych (obrzęk błony
śluzowej), przerostem migdałka gardłowego, rzadziej
przyczynami anatomicznymi (rozszczep podniebienia)
lub nowotworami części nosowej gardła.
Naturalny przebieg
OMS ma często łagodny przebieg i ustępuje samoistnie,
ale w około 30–40% przypadków występują nawroty,
a 5–10% trwa rok lub dłużej [1]. Jak dotychczas, nie
są znane wskaźniki pozwalające ściśle przewidzieć
czas utrzymywania się wysięku u poszczególnych
chorych. Trudno więc określić, którzy z nich zyskają
na wcześniejszym wdrożeniu leczenia chirurgicznego. W nowo rozpoznanych przypadkach ustępowanie
wysięku (zmiana wyniku tympanometrii z B na nie-B)
następuje w 56% po 3 miesiącach, w 72% po 6 miesiącach i w 81% po 9 miesiącach. Szybkość ustępowania
wysięku jest istotnie niższa w uszach z przewlekłym
wysiękiem trwającym ponad 3 miesiące, u 75% utrzymuje się on nadal po 6 miesiącach, a u 70% po roku [2].
Wysięki rozpoznawane w drugiej połowie roku zwykle
utrzymują się dłużej.
Rozpoznanie
Ze względu na często bezobjawowy przebieg i samoistne ustępowanie wysięku wiele przypadków OMS
nigdy nie zostaje rozpoznanych, a jedynie około 10%
wymaga interwencji.
Wywiad powinien uwzględniać: ewentualne epizody
ostrego zapalenia ucha, skargi na uczucie „zatkania
ucha”, niedosłuch, zmiany zachowania – nieuwaga,
niewyraźna mowa, problemy szkolne, opóźnienie rozwoju mowy, zaburzenia równowagi („niezdarność”) [2].
W około 40–50% przypadków ani dziecko, ani rodzice
nie zgłaszają istotnych dolegliwości związanych z obecnością wysięku [1].
Badanie kliniczne powinno uwzględniać otoskopię,
ocenę górnych dróg oddechowych pod kątem ewentualnych przyczyn OMS, jak również ocenę rozwoju
psychosomatycznego.
Otoskopia
Charakterystyczne cechy otoskopowe to:
• wciągnięcie (retrakcja) błony bębenkowej (zmiana
położenia rękojeści młoteczka, kieszenie retrakcyjne),
• obecność płynu (poziom płynu lub pęcherzyki powietrza za błoną – zwykle wczesne postacie OMS, dobrze
rokujące co do szybkiego ustąpienia, płyn wypełniający całą przestrzeń za błoną bębenkową barwy od
bursztynowej do ciemnogranatowej),
• pogrubiała, nieprzezierna błona bez cech przekrwienia i ostrych zmian zapalnych lub przeciwnie,
bardzo cienka.
Otoskopia pneumatyczna pozwala na stwierdzenie
braku ruchomości błony bębenkowej. Jest zalecana
w USA, ale mało popularna w krajach europejskich,
w tym również w Polsce [1, 2].
Tympanometria
Obraz otoskopowy może być bardzo różny, często trudny w interpretacji, stąd istotna rola tympanometrii
w potwierdzeniu rozpoznania. Za obecnością wysięku
przemawia krzywa typu B: krzywa bez piku, płaska
lub posiadająca pseudopik o podatności <0,2 ml lub
MEP ≥‑400 mmHg lub typu C2: -400 mmHg, <MEP
≤200 mmHg, podatność >02 ml (klasyfikacja tympanometrii wg Jergera w modyfikacji Zielhuis i wsp. [4]).
W porównaniu z innymi typami tympanometrii typ
B+C2 posiada czułość 73–99% i swoistość 40–74% [5].
Tympanometria w połączeniu z otoskopią pozwala na
bardzo wiarygodne ustalenie rozpoznania.
Ocena słuchu
Niedosłuch występujący w OMS ma charakter przewodzeniowy, jest okresowy i ustępuje po normalizacji
stanu ucha środkowego. Stopień niedosłuchu jest różny
i jest on większy dla tonów niskich. Średni ubytek
słuchu w audiometrii tonalnej dla częstotliwości 0,5;
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
Leczenie przyczynowe ew.
drenaż wentylacyjny
Dzieci >3. roku życia
– przerost migdałka
gardłowego, infekcje
górnych dróg
oddechowych, dysfunkcje
trąbki słuchowej
Diagnostyka:
– otoskopia
– ocena górnych dróg
oddechowych
– endoskopia części
nosowej gardła
– tympanometria
– badanie słuchu
Wysiękowe zapalenie
ucha środkowego
(OMS)
Ocenić: czas utrzymywania
się wysięku, obecność
i nasilenie objawów
Nastolatki, dorośli
– zapalenie zatok
przynosowych, nowotwór
części nosowej gardła
Rozważać założenie drenażu wyłącznie w przypadku
obecności czynników ryzyka negatywnych następstw
OMS lub nawracającego
OMA
Diagnostyka:
– otoskopia
– ocena górnych dróg
oddechowych
– tympanometria
– badanie słuchu
– ocena rozwoju
ogólnego
Dzieci <3. roku życia –
wystąpienie OMS związane
głównie z nawracającymi
infekcjami górnych dróg
oddechowych i ostrym
zapaleniem ucha
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
Bez wysięku
OMS, niedosłuch >25–30
dB, rozwój dobry
Obustronne OMS, niedosłuch <25–30 dB, znaczący
wpływ na rozwój dziecka
Nie wymaga dalszego
leczenia lub bserwacji,
jeżeli nie stwierdza się
czynników ryzyka
Dalsza obserwacja
Założenie drenów
wentylacyjnych,
adenoidektomia
u dzieci >4. roku życia
z współistniejącym
przerostem migdałka
gardłowego
Kontrola z oceną słuchu po
założeniu drenów:
I – 6–12 tygodni
II – 6–9 miesięcy
Wskazania do założenia drenów wentylacyjnych:
• nawracające ostre zapalenia ucha środkowego (więcej niż 3 epizody w okresie 6 miesięcy
lub 4 epizody w ciągu roku)
• OMS obustronne z niedosłuchem ≥25–30 dB w lepszym uchu utrzymujące się >3–4
miesięcy
• obecność kieszeni retrakcyjnych błony bębenkowej
• OMS + niedosłuch przewodzeniowy >40 dB w lepszym uchu
• OMS obustronne + obecność czynników ryzyka zaburzeń rozwojowych
Obserwacja 3 miesiące –
potwierdzić obustronny
niedosłuch utrzymujący
się w tym okresie, zlecić
działania zmniejszające
efekt niedosłuchu,
ewentualnie autoinflacja,
eliminacja czynników
ryzyka
Obustronne OMS,
niedosłuch w lepszym
uchu ≥25–30 dB
Czynniki wysokiego
ryzyka negatywnych
następstw OMS:
– upośledzenie słuchu
przewodzeniowe >40 dB
w lepszym uchu
– współistniejący
niedosłuch odbiorczy
– zaburzenia równowagi
– opóźnienie rozwoju
mowy
– obecność kieszeni
retrakcyjnej
– rozszczep podniebienia
Zalecenia postępowania w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego (otitis media secretoria – OMS)
217
218
1 i 2 kHz wynosi 20–30 dB, ale może wahać się w granicach 0–50 dB. W uszach z wysiękiem częściowo
powietrznych (widoczny poziom płynu lub pęcherzyki
powietrza) słuch jest zazwyczaj lepszy (75% ma średni
ubytek słuchu mniejszy niż 25 dB HL) [5].
Ocena słuchu powinna być dokonana u każdego dziecka z OMS, ponieważ niedosłuch i czas jego
utrzymywania stanowi główne wskazanie do interwencji chirurgicznej. Metoda oceny słuchu powinna
być dostosowana do wieku i poziomu rozwoju dziecka. W gabinetach nie dysponujących możliwościami
wykonania oceny audiometrycznej u małego dziecka
należy wykonać badanie akumetryczne. Jest to zwykle
możliwe u dzieci >3. roku życia, pod warunkiem używania słów znanych dziecku i łatwych do powtórzenia.
Optymalną metodą oceny audiometrycznej jest
audiometria tonalna z wykonaniem oceny progów dla
przewodnictwa powietrznego i kostnego odrębnie dla
każdego ucha. Jest to możliwe do wykonania u ponad
90% dzieci >3,5 roku życia. Błąd wynikający z braku
koncentracji dziecka zwykle nie przekracza 5 dB [2,5].
Ocena ryzyka negatywnego wpływu niedosłuchu
związanego z OMS na rozwój ogólny dziecka
Zalecenia amerykańskie [1] wyróżniają grupę chorób, które stanowią dodatkowy czynnik utrudniający
przezwyciężanie problemów związanych z OMS i tym
samym stwarzają ryzyko z opóźnień w rozwoju dziecka. Są to:
• trwałe upośledzenie słuchu, niezależne od OMS,
• podejrzewane lub rozpoznane zaburzenia rozwoju mowy,
• choroby spektrum autystycznego i inne zaburzenia
rozwoju ogólnego,
• zespoły (np. Downa) lub wady twarzoczaszki powodujące opóźnienie zdolności poznawczych, rozwoju
mowy i języka,
• zaburzenia wzroku niepoddające się korekcji,
• rozszczep podniebienia,
• opóźnienie psychoruchowe.
Leczenie
Drenaż wentylacyjny
Leczenie drenażem jest przede wszystkim leczeniem
objawowym mającym na celu poprawę słuchu i skrócenie czasu zalegania wysięku [9]. Przeważa pogląd,
że nie ma on wpływu na zapobieganie nawrotom OMS
i rozwój kieszeni retrakcyjnych [2, 10–14]. Założenie
drenażu jest zalecane u dzieci z udokumentowanym,
utrzymującym się przez okres co najmniej 3 miesięcy
obustronnym wysiękiem z niedosłuchem 25–30 dB (PTA
0,5; 1; 2; 4 kHz) lub więcej w lepiej słyszącym uchu.
Poprawa słuchu uzyskiwana przez założenie drenażu
w tej grupie chorych utrzymuje się średnio przez 9
miesięcy i wynosi około 4–5 dB. Zalecanym miejscem
założenia drenażu jest przednio-dolny kwadrant błony
bębenkowej [1, 2].
Wcześniejsze rozważenie interwencji jest zalecane
u dzieci z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka
negatywnych następstw niedosłuchu, u dzieci z niedosłuchem >40 dB w lepszym uchu, w uszach z istniejącymi kieszeniami retrakcyjnymi [2].
Powikłania w trakcie trwania drenażu: nawracające
wycieki z ucha – 9%, zatkanie drenu – 7%, tworzenie
się ziarniny – 2–4%, przemieszczenie rurki pod błonę
– 0,5% [9]. Powikłania w następstwie drenażu: tympanoskleroza – 31,7%, atrofia po rurce – 25,5%, przetrwała perforacja – 2,2% (rurki długoterminowe 16,6%),
perlak – 0,8% [15]. W następstwie tych zmian pacjenci
leczeni drenażem mają w porównaniu z nieleczonymi
nieznacznie podwyższone progi słuchu (2–4,7 dB) [2].
Adenoidektomia
Adenoidektomia może wpływać na poprawę drożności
trąbek słuchowych i zmniejszać kolonizację bakteryjną
części nosowej gardła i przez to wywierać korzystny
wpyw na przebieg OMS. Niemniej jednak nie wykazano,
aby adenoidektomia wykonana przed 4. rokiem życia
miała wpływ na przebieg OMS. Zalecenia amerykańskie, opierając się na badaniach Padradise i wsp. [16],
rekomendują adenoidektomię jedynie podczas zakładania powtórnego drenażu. Jednakże badania kliniczne
wykonane na bardzo dużych populacjach chorych
wykazały, że ryzyko potrzeby powtórnego założenia
rurek spada o około 50%, jeżeli adenoidektomia jest
wykonywana z powodu wysiękowego zapalenia ucha
u dzieci powyżej 4 lat [17–19].
Leczenie zachowawcze
Nie zaleca się stosowania w leczeniu OMS: antybiotyków, leków antyhistaminowych, doustnych lub donosowych steroidów i a-mimetyków, leków homeopatycznych
[1, 2]. W okresie „aktywnej obserwacji” można dzieciom
powyżej 5. roku życia zalecić stosowanie Otoventu lub
innych metod autoinflacji [2].
OMS często stanowi problem u dzieci z zespołem
Downa. Zalecana jest w tych sytuacjach ocena wielospecjalistyczna. U dzieci tych założenie drenażu jest
często trudne ze względu na wąskie przewody słuchowe,
ponadto dreny utrzymują się znacznie krócej, a ryzyko
wycieków z ucha jest większe. Poprawa słuchu po założeniu drenów jest mniejsza. Z powyższych powodów
należy wziąć pod uwagę zastosowanie aparatu słuchowego jako alternatywy dla drenażu [2].
P i ś m i enn i ctwo
1. American
Academy
of
Family
Physicians,
American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Otitis
Media With Effusion: Otitis media with effusion. Pediatrics
2004;113:1412–1429.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12
219
2. Surgical management of otitis media with effusion in
12. Medical Research Council Multicentre Otitis Media Study
children. Clinical Guideline. National institute for Health
Group. Surgery for persistent otitis media with effusion:
and Clinical Excellence, www.nice.org.uk; 2008.
generalizability of results from the UK trial (TARGET).
3. Zielhuis GA, Rach GH, van den Basch A, van den Broek P.
The prevalence of otitis media with effusion: a critical review
of the literature. Clinical Otolaryngol 1990;15:283–288.
Clinical Otolaryngol. 2001;26:417–424.
13. Medical Research Council Multicentre Otitis Media Study
Group. Pars tensa and pars flaccida retraction in persistent
4. Zielhuis GA, Rach GH, van den Broek P.: The occurrence
otitis media with effusion. Otol Neurotol. 2001;22:291–298.
of otitis media with effusion in dutch preschool children.
14. Daly KA, Hunter LL, Lindgren BR, Margolis R, Giebink GS.
Clinical Otolaryngol 1990;15:147–153.
5. Browning G. Otitis media with effusion. w Scott-Brown’s
Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery red. Gleeson
M. et al. Hodder Arnold 2008.
6. Medical Research Council Multicentre Otitis Media Study
Group. Risk factors for persistence of bilateral otitis media
with effusion. Clinical Otolaryngology 2001;27:147–156.
Chronic otitis media with effusion sequelae in children
treated with tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2003;129:517–522.
15. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;
124: 374-80.
16. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, Taylor FH, Colborn
7. Kubba H, Pearson JP, Birchall JP. The aetiology of oti-
DK, Bachman RZ, et al. Efficacy of adenoidectomy for re-
tis media with effusion: a review. Clinical Otolaryngol
current otitis media in children previously treated with tym-
2000;25:181–194.
panostomy-tube placement: results of parallel randomized
8. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis
media. Laryngoscope 2003;13:1645–1657.
9. Rosenfeld RM. Surgical prevention of otitis media. Vaccine
2001;19:134–139.
and non randomized trials JAMA 1990;263:2066–2073.
17. Gleinser DM, Kriel HH, Mukerji S. The relationship between
repeat tympanostomy tube insertion and adenoidectomy.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011.
10. Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA,
18. Coyte PC, Croxford R, McIsaac W, Feldman W, Friedberg J.
Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an
The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in
individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child
the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. N Engl
2005;90:480–485.
J Med 2001;344:1188–1195.
11. Lous J, Burton MJ, Felding JU et al. Grommets (ventilation
19. Kadhim AL, Spilbury K, Semmens JB, Coates HL, Lannigan
tubes) for hearing loss associated with otitis media with
FJ. Adenoidectomy for middle ear effusion: A study of 50,000
effusion in children (review). The Cochrane Library
children over 24 years. Laryngoscope 2007;117:427–433.
2005;1:173–6.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 3 , l i p i e c - w r z e s i e ń 2 0 12