Uwagi NRL z 29 listopada 2013r

Naczelna Rada Lekarska
Komisja Stomatologiczna
Warszawa 2013-11-29
Uwagi Komisji Stomatologicznej NRL
związane z zagadnieniami omawianymi podczas spotkania w Centrali NFZ w dniu 27 listopada 2013 r.
Poniższe pismo stanowi jednocześnie spis uwag Naczelnej Rady Lekarskiej do przedłożonego do konsultacji
projektu Zarządzenia Prezesa NFZ ws leczenia stomatologicznego.
Poniższe uwagi nie obejmują tych omawianych zagadnień , co do których przedstawiciele KSNRL zgodzili
się ze stanowiskiem NFZ, iż nie zostaną uregulowane w zarządzeniach Prezesa NFZ , a wyjaśnione zostaną
w trybie dwustronnych uzgodnień .
Omawiane były zagadnienia związane z dwoma zarządzeniami:
-
ws leczenia stomatologicznego (projekt jest w fazie konsultacji )
-
ws kryteriów oceny ofert ( projekt oficjalnie nie został jeszcze zaprezentowany)
A. Uwagi do treści projektu Zarządzenia ws leczenia stomatologicznego:
Dyskusja sprowadza się do zapisu par.15 zakazującego łączenia procedury badania lekarskiego kontrolnego
z jakąkolwiek inną procedurą z katalogu świadczeń .
Pojawiła się trudność związana z interpretacją tego świadczenia. Przedstawiciele NFZ sugerują, że pozycja
ta może oznaczać nie okresowe badanie kontrolne jamy ustnej, a badanie kontrolne efektów uprzednio
wykonanych świadczeń .
Pomimo, że zgodzono się iż warto w tej sprawie zasięgnąć wykładni Ministra Zdrowia, to zdaniem KSNRL
niezależnie od tego jak ostatecznie zdefiniowana zostanie ta procedura, jej wykonanie będzie polegało na
badaniu wewnątrzustnym, w trakcie którego może dojść do wykrycia albo ubytku próchnicowego, złogów
nazębnych , zęba do dewitalizacji lub do usunięcia.. Jedynym logicznym wyjściem (jeśli lekarz będzie
dysponował odpowiednią ilością wolnego czasu) jest udzielenie odpowiedniego świadczenia od razu.
Przemawiają za tym względy ekonomiki leczenia (do czego obligują lekarzy Ogólne Warunki Umów ) oraz
poszanowanie czasu pacjenta. Poza tym z uwagi na to, że przepisy obligują do wykonania niektórych
1
świadczeń w dniu zgłoszenia jakiekolwiek ograniczenia do zastosowania procedur wydają się stać w
sprzeczności z przepisami rozporządzenia „koszykowego”.
Niezależnie więc od dokładnej definicji tego świadczenia KSNRL wnosi o usunięcie tego ograniczenia i
skreślenie paragrafu 15 projektu.
Uwagi do załączników :
Załącznik nr 3 do projektu zarządzenia ws leczenia stomatologicznego:
Katalog specjalizacji podlegających ocenie dodatkowej zaprezentowany w projekcie różni się od propozycji
złożonej w piśmie NRL z 18 października br.
A.1. Ze szczególną uwagą należy przyjrzeć się katalogowi specjalizacji wymienionych w wierszu 1.3.
załącznika 3a. Wymienia on specjalizacje stomatologiczne, które będą punktowane najwyższą liczbą
punktów jednostkowych w zarządzeniu ws kryteriów oceny ofert. Komisja Stomatologiczna NRL wnosiła
aby byli to wszyscy specjaliści z tym, że specjaliści ze stomatologii zachowawczej i pedodoncji mieli mieć
punktację o jeszcze 1 punkt jednostkowy wyższą. Fundusz "uhonorował" jedynie specjalistów chirurgów
dołączając ich do tego katalogu. Ponieważ z wielu względów takie wyróżnienie nie znajduje uzasadnienia,
KSNRL czuje się w obowiązku przedstawić 2 warianty:
-Wariant I : powrót do propozycji KSNRL z 18.10 (czyli "duża” pula punktów za każdą specjalizację
pełną a dla 2 specjalizacji o jeden punkt wyższa) ,
-Wariant II: pozostawienie w wierszu 1.3 wyłącznie specjalistów ze stomatologii zachowawczej i
dziecięcej.
A.2. Katalog kwalifikacji rankingowanych powinien być co najmniej uzupełniony o lekarzy specjalistów
niewymienionych w zał. 3a w wierszu 1.3 a nieposiadających I stopnia specjalizacji (gdyż pełną
specjalizację nabyli w postępowaniu jednostopniowym). Dotyczy to specjalistów z: periodontologii,
protetyki , ortodoncji i (jeśli będzie przyjęty wariant II opisany w pkt A.1) - również chirurgii
stomatologicznej. Zgłaszana w trakcie spotkania przez Fundusz obawa, że „odciągnie” to specjalistów od
kontraktów specjalistycznych jest nieuzasadniona. Specjalista mający do wyboru kontrakt specjalistyczny
a ogólny z pewnością wybierze ten pierwszy. Należy jednak przewidzieć sytuację kiedy lekarz specjalista
nie ma możliwości starania się o kontrakt specjalistyczny- wówczas starając się o kontrakt ogólny powinien
mieć zaliczone punkty choćby jak specjaliści 1 stopnia.
A.3. Po szczegółowych konsultacjach KSNRL czuje się w obowiązku również podtrzymać propozycję
rankingowania:
A) lekarzy z 1 stopniem specjalizacji w kontraktach na leczenie dzieci i młodzieży (choćby po to, aby
nie zachęcać wyżej kwalifikowanych lekarzy do odejścia od kontraktów dziecięcych),
B) lekarzy w trakcie specjalizacji ze stomatologii dziecięcej w kontraktach na leczenie dzieci i
młodzieży. Jest to podyktowane wyraźnym interesem publicznym stworzenia choćby minimalnej
zachęty do podejmowania specjalizacji tak potrzebnej w aspekcie oczekiwań społecznych rozwiązania
problemów opieki stomatologicznej nad dziećmi. Kontrakt o którym mowa nie jest kontraktem
2
specjalistycznym i lekarz w trakcie specjalizacji z pedodoncji również będzie wyróżniał się
kompetencjami rosnącymi zresztą wraz z upływem czasu specjalizacji.
A.4. Wiersz 1.4 w załącznikach :3a, 3b,3e,3f,3g,3h,3j winien otrzymać brzmienie "personel pomocniczymin.50% czasu pracy poradni" . Ponieważ nie jest to element wymogu podstawowego nie ma potrzeby
nakładania obowiązku posiadania przez personel pomagający lekarzowi w pracy np średniego
wykształcenia. Wymogi dla tego personelu NFZ może określić samodzielnie. Z punktu widzenia
prawidłowości udzielania świadczeń cenna jest pomoc nawet niewykwalifikowana. Wykonywanie kontraktu
składa się z wielu czynności pozaklinicznych. Sam fakt np prowadzenia rejestracji, sprzątania poradni
wpływa na płynność pracy poradni. Jednocześnie przedstawiciele KSNRL wnieśli w ramach omawiania
punktacji ofert o obniżenie punktacji za posiadanie personelu pomocniczego, gdyż obecna punktacja sytuuje
rangę personelu pomocniczego niemal na równi ze specjalizacją II stopnia.
B. Kryteria oceny ofert
B.1.Kryterium jakości -personel:
Podczas spotkania przedstawiciele NFZ zaproponowali utworzenie jednego przedziału punktowego dla
lekarzy z 1st.specjalizacji „75%czasu pracy wszystkich lekarzy” ocenianego na poziomie czasu pracy
lekarzy specjalistów=50% czasu pracy wszystkich lekarzy, lub ewentualnie o 1 punkt jednostkowy
wyżej. Miało to być odzwierciedleniem punktacji zaproponowanej w AOS.
Przedstawiciele KSNRL nie byli do tego przekonani i po dodatkowej dogłębnej analizie KSNRL
podtrzymuje swą wcześniejszą propozycję (z 18.10) modyfikując ją w ten sposób, że dla lekarzy z 1
stopniem specjalizacji powinny być stworzone przynajmniej dwa przedziały punktowe:
- czas pracy lekarzy dentystów specjalistów I stopnia co najmniej 50% czasu pracy wszystkich lekarzy w
poradni,
- czas pracy lekarzy dentystów specjalistów I stopnia równy 100% czasu pracy wszystkich lekarzy w
poradni.
Tabela w kryterium jakości (personel) wyglądać zdaniem KSNRL powinna zatem tak:
Uwaga: wiersze 4 i 5 w kontrakcie ogólnym dotyczą również innych pełnych specjalistów z :
periodontologii, protetyki,ortodoncji i (jeśli zostanie przyjęty wariant II z pkt A.1) chirurgii stom.
warunki dodatkowo oceniane
typ
l.p
odpowiedzi
.
treść
l.pnkt
jedn.
3
6
7
8
9
czas pracy lekarzy dentystów specjalistów co najmniej 50% czasu
1
pracy wszystkich lekarzy w poradni
5
czas pracy lekarzy dentystów specjalistów co najmniej 75% czasu
2
jedna
odpowiedź do
wyboru
pracy wszystkich lekarzy w poradni
7
czas pracy lekarzy dentystów specjalistów równy 100% czasu pracy
3
4
5
wszystkich lekarzy w poradni
11
czas pracy lekarzy dentystów specjalistów I stopnia co najmniej 50%
czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni
3,5
czas pracy lekarzy dentystów specjalistów 1 stopnia równy 100%
czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni
7
personel pomocniczy- co najmniej 50% czasu poradni
3
jedna
odpowiedź do
wyboru
6
Uzasadnienie:
Przede wszystkim należy –zdaniem Komisji- wystrzegać się pełnej analogii do AOS. Specjalizacja 1 stopnia
pełni nieco inną rolę w AOS a inną w stomatologii ogólnej. W AOS „jedynka” jest tą niższą zupełnie
minimalną kwalifikacją do udzielania świadczeń. W kontraktach ogólno stomatologicznych specjalizacja 1
stopnia jest kryterium wyróżniającym danych lekarzy z grona wszystkich lekarzy dentystów. Ponadto w
strukturze świadczeniodawców dominują (w odróżnieniu do AOS) małe podmioty, dla których kryterium
„czas pracy jedynkowiczów=75% czasu pracy wszystkich lekarzy” jest równoznaczny z przydzieleniem tych
punktów wyłącznie „jedynkowiczom” działającym w formie indywidualnych praktyk, co nie byłoby ani
sprawiedliwe ani racjonalne.
W zaproponowanej powyższą tabelą punktacji utrzymana jest przy tym idea , że punktacja jednego
przedziału dla lekarzy 1st. specjalizacji jest równa niższemu przedziałowi specjalistów (poz.5=poz1) , co
wskazywali jako pożądane przedstawiciele Funduszu.
B.2. Kryterium jakości- zewnętrzna ocena jakości:
KSNRL nie podziela zdania NFZ o celowości rozbudowania katalogu certyfikatów podlegających ocenie
rankingowej. O ile certyfikat ISO 9001 i ISO 27001(zarządzanie bezpieczeństwem informacji) można uznać
za związane z jakością udzielania świadczeń , o tyle certyfikaty :systemu zarządzania środowiskowego i
4
systemu zarządzania BHP w świetle dość poważnie rozbudowanych i restrykcyjnie kontrolowanych polityk
profilaktyki zakażeń i profilaktyki zranień nie mają wpływu na jakość udzielanych świadczeń i
rankingowanie ich jest niecelowe.
B.3. Kryterium dostępności- organizacja udzielania świadczeń:
Zaprezentowany projekt kryteriów oceny ofert w części związanej z harmonogramem zapewne zostanie w
treści dostosowany do kryteriów przewidzianych do rankingowania przez zarządzenie ws leczenia
stomatologicznego (zał 4).
Uwagi końcowe:
Sytuację komplikuje fakt, że równocześnie niejako prowadzone są rozmowy odnośnie dwu zarządzeń, z
których zarządzenie ws. kryteriów oceny ofert jest w dużej części wtórne do zarządzenia ws. leczenia
stomatologicznego (definicje z załączników 3a-3j muszą mieć odzwierciedlenie w tabelach z punktacją).
Naczelna Rada Lekarska zdaje sobie sprawę, iż jest to zapewne efektem późnego wydania rozporządzenia
MZ ws. wykazu świadczeń gwarantowanych. Niemniej jest to trudność narzucająca konieczność
wprowadzenia do niniejszego dokumentu wariantów. Pragniemy położyć szczególny nacisk na ponowne
spotkanie i doprecyzowanie liczby przedziałów punktowych opisanych w pkt.B.1. w zależności od
przyjętego wariantu spośród proponowanych przez nas w pkt A.1.
Z upoważnienia Komisji
Przewodniczący
Grupy Roboczej KS NRL
dr.n.med. Andrzej Baszkowski
/-/ lek.dent.Andrzej Cisło
Członek NRL
5