Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za

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Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za
Załącznik Nr 9 do Zarządzenia Nr 5/2007
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 15.01.2007r.
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(Nazwisko i imię, nazwa firmy)
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(adres, telefon)
.................................., dn. .......................
(miejscowość)
Urząd Miasta Lubań
Wydział Ochrony Środowiska
i Gospodarki Przestrzennej
Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za
agresywną
(dotyczy psów rasy: Amerykański pit bull terrier, Perro de Pressa Mallorquin, Perro de Presa Canario, Buldog
amerykański, Dog argentyński, Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski stróżujący,
Owczarek kaukaski)
Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy...................................................................
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1. Miejsce pobytu psa: .................................................................................................................
2. Dane dotyczące psa według posiadanej metryczki psa:
a) pochodzenie: ............................................................................................................................
b) wiek( podać lata i miesiące): ...................................................................................................
c) imię: .........................................................................................................................................
3. Sposób oznakowania psa: ........................................................................................................
4. Warunki utrzymania psa: .........................................................................................................
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(czytelny podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe:
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