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Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za
Załącznik Nr 9 do Zarządzenia Nr 5/2007 Burmistrza Miasta Lubań z dnia 15.01.2007r. .................................................... (Nazwisko i imię, nazwa firmy) .................................................... ................................................... ................................................... (adres, telefon) .................................., dn. ....................... (miejscowość) Urząd Miasta Lubań Wydział Ochrony Środowiska i Gospodarki Przestrzennej Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za agresywną (dotyczy psów rasy: Amerykański pit bull terrier, Perro de Pressa Mallorquin, Perro de Presa Canario, Buldog amerykański, Dog argentyński, Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski stróżujący, Owczarek kaukaski) Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy................................................................... ....................................................................................................................................................... 1. Miejsce pobytu psa: ................................................................................................................. 2. Dane dotyczące psa według posiadanej metryczki psa: a) pochodzenie: ............................................................................................................................ b) wiek( podać lata i miesiące): ................................................................................................... c) imię: ......................................................................................................................................... 3. Sposób oznakowania psa: ........................................................................................................ 4. Warunki utrzymania psa: ......................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ............................................. (czytelny podpis wnioskodawcy) Adnotacje urzędowe: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
