FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

26
Nowotwory nienabłonkowe szyi – epidemiologia, klasyfikacja,
metody diagnostyki i leczenia
Non-epithelial neoplasms of neck – epidemiology, classification, diagnosis and treatment
Anna Rzepakowska, Ewa Osuch-Wójcikiewicz
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
1 (1): 26-33
SUMMARY
Non-epithelial neoplasms are not the most frequently diagnosed neoplasms
in otolaryngological practice. In comparison with epithelial neoplasms they
are quite rare in the area of the neck. Non-epithelial neoplasms may originate
from different tissues: lymphoid, soft tissues, bone and cartilage and there is
a huge number of possible histopathological results. However the diagnosis
of these tumors is often difficult and delayed. The literature of non-epithelial
neoplasms of the neck is quite poor. In the article there are presented general
information of epidemiology, etiology, classification, diagnostic tools and
treatment of non-epithelial neoplasms of the neck on the basis of literature.
Hasła indeksowe: nowotwory nienabłonkowe, szyja, krtań, epidemiologia, diagnostyka, leczenie
Key words: non-epithelial neoplasms, neck, larynx, epidemiology, diagnosis,
treatment
Nowotwory nienabłonkowe nie należą do patologii najczęściej spotykanych w praktyce otolaryngologicznej.
Stanowią one 5–10% wszystkich nowotworów w obrębie głowy i szyi. Ze względu na liczne struktury
anatomiczne w obrębie szyi oraz ich odmienną histogenezę możliwy jest rozwój w tym rejonie nowotworów
łagodnych bądź złośliwych wywodzących się z niemal
każdej tkanki. Rzadkie występowanie tych nowotworów
powoduje niejednokrotnie trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania. Większość publikacji dotyczących
nowotworów nienabłonkowych regionu głowy i szyi stanowią opisy przypadków lub niewielkiej grupy chorych.
Praktyczny dla klinicysty wydaje się podział nowotworów nienabłonkowych w zależności do pochodzenia histologicznego:
• nowotwory tkanki limfoidalnej i krwiotwórczej,
• nowotwory tkanek miękkich,
• nowotwory kości i chrząstki,
• nowotwory wywodzące się z neuroektodermy.
Epidemiologia nowotworów
nienabłonkowych
Najczęściej rozpoznawanymi nowotworami nienabłonkowymi są nowotwory z tkanki limfoidalnej. W Polsce
stanowią 4–5% wszystkich nowotworów złośliwych
[1]. Każdego roku stwierdza się w naszym kraju 4,5
tysiąca nowych zachorowań [2]. Obserwuje się na świe-
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
24.02.12
Zaakceptowano do druku/Accepted:
05.03.12
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz
Niemczyk
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Anna Rzepakowska
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii WUM,
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel. 22 599 25 06
fax 22 599 25 23
e-mail [email protected]
cie wzrost zapadalności na chłoniaki o około 5% na
rok [1]. Przeważają zachorowania w 7. dekadzie życia,
nieznacznie częściej wśród mężczyzn [2]. Udział chłoniaków wśród nowotworów złośliwych szyi określa się
na około 5% [3].
Nowotwory z tkanek miękkich, kości i chrząstki rozpoznawane są rzadziej niż chłoniaki. Złośliwe
nowotwory wywodzące się z tych tkanek to mięsaki,
które w dorosłej populacji stanowią 1% zachorowań
na nowotwory złośliwe. Spośród mięsaków tkanek
miękkich w rejonie głowy i szyi u dorosłych zlokalizowanych jest tylko 10–15% (u dzieci nawet do 35%) [4].
Zachorowania w grupie mężczyzn i kobiet są porównywalne, najczęściej dotyczą osób w 5. dekadzie życia.
Łagodne nowotwory z tkanek miękkich występują 100
razy częściej od złośliwych [5].
Wśród nowotworów wywodzących się z neuroektodermy najczęściej rozpoznawanymi na szyi są przyzwojaki i czerniaki.
Przyzwojaki stanowią 0,012% nowotworów [6]. Tylko
10% przyzwojaków rozwija się poza gruczołami nadnerczowymi, a na głowę i szyję przypada 0,33% zmian [6].
Kobiety chorują 2–3 razy częściej, najczęściej nowotwór
występuje w 4.–6. dekadzie [7].
Czerniak na szyi może dotyczyć skóry, błon śluzowych lub występować jako przerzuty do węzłów
chłonnych. Szczegółowe dane dotyczą zachorowań na
czerniaka skóry, których liczba w ostatnim 50-leciu
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
27
Tabela I. Zewnętrzne i wewnętrzne czynniki etiologiczne nowotworów nienabłonkowych [7]
Table I. External and internal etiological factors of non-epithelial neoplasms
Nowotwory
tkanki chłonnej
Nowotwory
tkanek miękkich,
kości i chrząstki
Przyzwojaki
Czerniaki
Czynniki zewnętrzne
Promieniowanie jonizujące
+
+
Preparaty alkilujące
Związki chemiczne (rozpuszczalniki,
pestycydy, herbicydy)
+
+
+
Promieniowanie ultrafioletowe
Zakażenia wirusami (EBV, HTLV-1)
+
+
Przewlekłe niedotlenienie
+/?
Czynniki wewnętrzne
Stany immunosupresji
+
+
Przewlekłe stany zapalne
+
Przewlekły obrzęk chłonny
(z. Travesa-Stuarta)
+
Aberracje chromosomalne
+
Uwarunkowania genetyczne
wzrosła 6 razy [8]. W Europie Środkowej czerniaka
rozpoznaje się u 2–4:100 000 osób na rok, natomiast
w Polsce w 2004 roku stwierdzono czerniaka u 1926
osób. Śmiertelność z powodu czerniaka w Polsce przewyższa wskaźniki z innych krajów Europy czy Stanów
Zjednoczonych. Kobiety chorują nieznacznie częściej
niż mężczyźni (10:9), najczęściej stwierdza się czerniaka w 6. dekadzie. Nie ma statystyk zachorowań na
czerniaka błon śluzowych, który stanowi 0,8–3,7%
wszystkich czerniaków [9, 10].
Etiologia nowotworów
nienabłonkowych
Rozwój nowotworów nienabłonkowych jest uwarunkowany wieloma czynnikami. Wymieniane są zarówno czynniki zewnętrzne, jak i wewnętrzne. W tabeli
I przedstawiono najczęściej przytaczane. Na podstawie
zestawienia można zaobserwować, że stan obniżonej
odporności organizmu predysponuje do występowania
zarówno nowotworów z tkanki chłonnej, jak i mięsaków
+
+
choroba von
Recklinghausena,
z. Gardnera,
z. Wernera,
z. Gorlina,
z. Li-Frumeni,
wrodzony
siatkówczak
złośliwy
mutacja SDHB,
SDHC, SDHD
skóra barwnikowa
pergaminowa,
zespół znamion
atypowych
czy czerniaków. Istotną rolę w etiologii chłoniaków
i mięsaków ma narażenie na promieniowanie jonizujące.
Klasyfikacja nowotworów
nienabłonkowych szyi
Nowotwory wywodzące się z tkanki limfoidalnej
i krwiotwórczej
Dla nowotworów układu krwiotwórczego i limfoidalnego
obowiązuje podział według klasyfikacji WHO (2008 r.)
na nowotwory wywodzące się z limfopoezy i mielopoezy
[11], który zaprezentowano w tabeli II.
Najczęściej na szyi rozpoznawane są chłoniaki
wywodzące się z limfopoezy. Przeważają postacie z zajęciem węzłów chłonnych. Poza węzłami chłoniaki mogą
być na szyi stwierdzane w śliniankach, krtani, gardle
dolnym oraz na skórze. Ostre i przewlekłe białaczki
również mogą objawiać się zajęciem węzłów chłonnych
szyjnych. Wśród rozpoznawanych na szyi chłoniaków
dominują te z dojrzałych komórek B – wyróżnia się ich
liczne typy (Tab. III). Znacznie rzadziej występują na
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
28
Tabela II. Podział według WHO nowotworów wywodzących się z limfopoezy i mielopoezy
Table II. Classification of lymphatic and hematopoietic tissue neoplasms according to WHO
Nowotwory z limfopoezy
Nowotwory z mielopoezy
1. Nowotwory limfoidalne z komórek prekursorowych
1. Nowotwory mieloproliferacyjne
2. Nowotwór z prekursorowych komórek T
2. Nowotwory mieloidalne i limfoidalne z eozynofilią
3. Nowotwory z dojrzałych komórek B
3. Nowotwory mielodysplastyczno-mieloproliferacyjne
4. Nowotwory z dojrzałych komórek T i komórek NK
4. Zespoły mielodysplastyczne
5. Chłoniak Hodgkina
5. Ostre białaczki szpikowe i nowotwory pokrewne
Tabela III. Podział chłoniaków z komórek B i chłoniaka Hodgkina
Table III. Histolopathological classification of B-cell lymphoma and Hodgkin lymphoma
Chłoniaki z dojrzałych komórek B
Chłoniak Hodgkina
Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL)
Węzłowy z przewagą limfocytów (NLPHL;
Chłoniak grudkowy (FL)
nodular lymphocyte predominant HL)
Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej z komórek B
Klasyczny chłoniak Hodgkina:
Chłoniak z komórek płaszcza
Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej z komórek B
typu MALT
Przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak z małych
limfocytów wywodzący się z komórek B
Szpiczak pozakostny
– ze stwardnieniem guzkowym
(NSHL; nodular sclerosis HL)
– bogaty w limfocyty
(LRCHL; lymphocyte rich classic HL)
– mieszanokomórkowy
(MCHL; mixed cellularity HL)
– zubożony w limfocyty
(LDHL; lymphocyte depleted HL)
szyi chłoniaki z komórek T i NK, które jednak mają
zazwyczaj bardziej agresywny przebieg i gorzej rokują.
Chłoniak Hodgkina (25% wszystkich chłoniaków),
z typowymi komórkami Reed-Sternberga, może przebiegać z zajęciem węzłów chłonnych na szyi w 60–80%
[12]. Rokowanie w chłoniaku Hodgkina jest bardzo
korzystne – 80% 10-letnich wyleczeń [1]. Podział tych
chłoniaków przedstawiono w tabeli III.
Ocenę zaawansowania chłoniaków, konieczną przed
rozpoczęciem terapii, wykonuje się przy użyciu klasyfikacja Ann Arbor [7]:
• I stopień: Zajęcie jednej okolicy limfatycznej lub
ograniczone zajęcie jednego narządu pozawęzłowego (IE).
• II stopień: Zajęcie dwóch lub więcej okolic limfatycznych po tej samej stronie przepony i/lub zajęcie
jednego narządu pozawęzłowego po tej samej stronie
przepony (IIE).
• III stopień: Zajęcie okolic limfatycznych po obu
stronach przepony i/lub narządu pozawęzłowego (IIIE),
również zajęcie śledziony (IIIES).
• IV stopień: Rozlane lub uogólnione zajęcie jednego
lub więcej narządów pozawęzłowych z zajęciem okolic
limfatycznych lub bez niego (IVE).
Ponadto istotne rokowniczo jest występowanie objawów ogólnych: A) gdy nie ma objawów systemowych,
B) jeżeli są obecne: gorączka, poty nocne, spadek masy
ciała o 10%. Natomiast międzynarodowy wskaźnik
rokowniczy – IPI zawiera następujace czynniki podwyższające ryzyko [13]:
• Wiek >60 lat
• Stan sprawności wg WHO >1
• Stan zaawansowania >II
• Poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy > norma
• Umiejscowienia pozawęzłowe >1
Nowotwory wywodzące się z tkanek miękkich
Bardzo zróżnicowana grupa nowotworów nienabłonkowych, które mogą powstawać na podłożu tkanki łącznej,
tłuszczowej, mięśniowej, tkanki naczyń oraz z osłonek
nerwów. W tabeli IV zaprezentowano najczęstsze postacie
nowotworów tkanek miękkich z krótką charakterystyką.
Dla mięsaków tkanek miękkich istotne jest określenie zaawansowania, gdyż warunkuje ono postępowanie
terapeutyczne. Dla mięsaków w rejonie głowy i szyi
nie ma opracowanych odrębnych kryteriów. Zgodnie
z Union for International Cancer Control (UICC) oraz
American Joint Committe on Cancer (AJCC), cechami decydującymi o zaawansowaniu w mięsakach są
wielkość guza – T, przerzuty do węzłów chłonnych
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
29
Tabela IV. Charakterystyka najczęstszych postaci nowotworów tkanek miękkich
Table IV. The characteristic of most frequently diagnosed neoplasms of soft tissue
Nowotwory łagodne
Nowotwory złośliwe
Włókniak (fibroma) – bardzo częsty; włókniaki miękkie (fibroma mole) są wrodzone, uszypułowane, często występują na
szyi i karku; twarde (fibroma durum) są przeważnie zmianami
odczynowymi.
Włókniakomięsak (fibrosarcoma) – rozpoznawany tylko w mięsakach indukowanych radioterapią (wg WHO).
Włókniakomięsak histiocytarny (malignant fibrous histiocytoma; MFH) – najczęstszy mięsak w rejonie głowy i szyi.
Ma postać guza umiejscowionego podskórnie lub pod błoną
śluzową. Może występować w krtani, gardle dolnym, tchawicy
oraz śliniankach.
Dermatofibrosarcomama protuberans – lokalnie agresywny
mięsak, ma postać twardych niebiesko-fioletowych guzków
na skórze.
Tłuszczak (lipoma) – stwierdzany u około 1% populacji, rośnie
powoli, bezobjawowo, tworząc miękkie, ruchome guzy.
Tłuszczakomięsak (liposarcoma) – rzadki, ale 30% zmian
występuje na szyi, najczęściej w krtani i gardle dolnym. Rzadko
daje przerzuty odległe, ale dość często wznowy miejscowe. Typy
dobrze zróżnicowany i śluzowy są mniej złośliwe w porównaniu
z typami okrągłokomórkowym i polimorficznym.
Tłuszczak rzekomy (hibernoma)
Mięśniak (myoma) – bardzo rzadki na szyi, w krtani i gardle
dolnym może rosnąć zarówno z mięśni gładkich (leiomyoma),
jak i poprzecznie prążkowanych (rhabdomyoma), na karku –
rhabdomyoma.
Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma; RMS) – rzadki u dorosłych, częściej rozpoznawany u dzieci
i u nich 40% zmian w rejonie głowy i szyi. Najczęściej rozpoznawany typ zarodkowy (50–60%), pozostałe to: groniasty,
pęcherzykowy, różnokształtnokomórkowy.
Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) bardzo rzadki na szyi.
Naczyniaki (kapilarne, jamiste i mieszane) – stwierdzane
u noworodków lub niemowlaków, najpierw intensywnie rosną,
a potem przeważnie zanikają samoistnie. Najczęściej występują
w obrębie głowy i szyi (60%).
Mięsak naczyń krwionośnych (angiosarcoma) – bardzo rzadki,
ale nawet do 50% ma lokalizację na głowie i szyi. Początkowo
może mieć postać fioletowo-bordowej plamy. W momencie
diagnozy w 30% zmiany są już wieloogniskowe, a w 10%
stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych szyi. Dodatkowo
niskie zróżnicowanie histologiczne i podśluzówkowy wzrost
powodują, że rokowanie z reguły nie jest korzystne.
Malformacje naczyniowe (kapilarne, limfatyczne, żylne, tętnicze lub mieszane) mogą stać się klinicznie objawowe w różnym
okresie życia. Bardzo często malformacje limfatyczne dotyczą
głowy i szyi. Stany zapalne lub urazy mogą być powodem
nagłego powiększenie się zmiany.
Mięsak naczyń chłonnych (lymphangiosarcoma) – powstaje
w miejscach obrzęku chłonnego, na przykład po radioterapii,
również na szyi. Początkowo ma postać obrzęku lub guzka
z zasinieniem, w późniejszym etapie pojawia się owrzodzenie
i martwica tkanek.
Nerwiak osłonkowy (neurilemmoma) – rozwija się z osłonki
mielinowej wokół nerwu, może też wnikać pomiędzy jego
włókna, zawiera torebkę. Na głowie i szyi jest najczęstszym
guzem pochodzenia neurogennego (45–50%). Może rozwinąć
się na każdym nerwie obwodowym..
Nerwiak osłonkowy złośliwy (neurilemmoma malignum) –
stanowi do 10% mięsaków tkanek miękkich, może powstawać
samoistnie lub z istniejącego nerwiakowłókniaka. Stosunkowo
częściej rozwija się u osób z chorobą Recklinghausena (40–50%
przypadków) po wielu latach trwania choroby. Ma z reguły dość
duże rozmiary, jest twardy i dobrze odgraniczony.
Nerwiakowłókniak (neurofibroma) – rozwija się z komórek
Schwanna, jest nieotorebkowany i wnika pomiędzy włókna
nerwowe. Typowe są dla nerwiakowłókniakowatości typu I i II.
Zwojak ( ganglioneuroma) – rzadki, tylko 5% przypadków
lokalizuje się na szyi, powstaje na nerwach układu autonomicznego. Dotyczy z reguły ludzi młodych (10.–40. rok życia).
Granular cell tumor – znany także jako guz Abrikossoffa,
w 30–50% rozwija się na głowie i szyi, najczęściej na języku.
Na szyi dotyczy głównie krtani (2,5–10%). Jest nowotworem
łagodnym, ale w 1–2% może zezłośliwieć. Najczęściej nie przekracza 3 cm i rośnie podśluzówkowo
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
30
– N, przerzuty odległe – M oraz stopień zróżnicowania
histologicznego – G.
Nowotwory wywodzące się z kości i chrząstki
Bardzo rzadko rozwijają się na szyi i związane są przeważnie z krtanią. Najczęściej rozpoznawane są łagodne
i dobrze odgraniczone chrzęstniaki (chondroma). Nowotwór w przekroju ma wygląd przypominający chrząstkę
koloru szaro-niebieskiego. Rozpoznawany jest głównie
u osób młodych przed 30. rokiem życia. Najczęściej łączą
się z chrząstką pierścieniowatą lub tarczowatą krtani
[14]. Histopatologiczne rozpoznanie chrzęstniaka można
postawić na podstawie badania całego usuniętego nowotworu [14]. Według Lewis i wsp., w odniesieniu do nowej
klasyfikacji WHO, jeżeli guz jest większy niż 2 cm oraz
towarzyszą mu objawy, sugeruje to raczej rozpoznanie
chrzęstniakomięsaka dobrze zróżnicowanego [14]. Po
doszczętnym wycięciu chirurgicznym nie ma nawrotów.
Wznowy usuniętych w całości chrzęstniaków sugerują
pierwotnie nierozpoznanego chrzęstniakomięsaka [14].
Złośliwy chrzęstniakomięsak, chrzęstniak mięsakowy (chondrosarcoma) może rozwijać się w kości,
chrząstce, a także w tkankach miękkich. Stanowi
5–10% wszystkich mięsaków w rejonie głowy i szyi.
Na szyi dotyczy głównie krtani, ale opisywano również
przypadki w tchawicy czy gardle dolnym. Typy histologiczne klasyczny i myksoidalny są najczęstsze, z reguły są wysoko zróżnicowane (G1, G2) i dobrze rokują,
natomiast rzadsze – mezenchymalne, jasnokomórkowe
i odróżnicowane mają niski stopień zróżnicowania
(G3, G4). W 10% przypadków chrzęstniakomięsaki
mogą mieć wtórny charakter i rozwijać się w obrębie
chrzęstniaków, częściej u osób z chrzęstniakowatością
mnogą. Dobrze zróżnicowane chrzęstniakomięsaki
rzadko dają przerzuty miejscowe i odległe.
Kostniak (osteoma) – nowotwór łagodny, bardzo
rzadko opisywany na szyi.
Złośliwy kostniakomięsak (osteosarcoma) jest na
szyi rozpoznawany znacznie rzadziej niż chrzęstniakomięsak i również najczęściej rozwija się w krtani [14].
Jest nowotworem z reguły agresywnym i nisko zróżnicowanym. Często powstają przerzuty odległe (płuca).
Nowotwór nazywany guzem olbrzymiokomórkowym
(tumor gigantocellularis, giant cell tumor) charakteryzuje
się ekspansywnym wzrostem, niszcząc i naciekając
sąsiadujące struktury. W krtani dotychczas opisano
28 przypadków tego guza [14]. Wyjątkowo rzadko zdarzają się przerzuty odległe, natomiast opisywane są
wznowy miejscowe.
Nowotwory wywodzące się z neuroektodermy
Z neuroektodermy rozwijają się zarówno niechromochłonne ciałka przyzwojowe, z których powstają przyzwojaki, jak i melanocyty dające początek czerniakom.
Przyzwojaki (paraganglioma) są w przewadze łagodnymi nowotworami. Złośliwe przyzwojaki (5–19%),
histopatologicznie nie wykazują różnic w obrazie, natomiast powodują przerzuty regionalne lub odległe [15–17].
Większość przypadków to przyzwojaki sporadyczne,
zmiany rodzinne stanowią 10% [15–17]. Klinicznie dzielimy przyzwojaki na pojedyncze – częstsze, i mnogie.
Na szyi połowa wszystkich przypadków przyzwojaków głowy i szyi stwierdzana jest w okolicy rozwidlenia
tętnicy szyjnej. Wzdłuż nerwu błędnego i w krtani
opisano dotychczas kilkadziesiąt przypadków [16].
Na szyi czerniak złośliwy może dotyczyć skóry
– CMM (cutaneous melanoma malignum) lub znacznie
rzadziej błony śluzowej krtani, tchawicy i gardła dolnego – MMM (mucosal melanoma malignum). Rozpoznawane są również przerzuty czerniaka do węzłów
chłonnych szyi. Na skórze najczęściej stwierdza się
czerniaka powierzchownie szerzącego się (75%), pozostałe rzadsze rodzaje histopatologiczne to czerniak
grudkowy (15%), z plamy soczewicowatej (10%), akralny
i bezbarwnikowy.
Klinicznie istotne jest, jak głęboko sięga naciek
czerniaka, czy istnieje owrzodzenie w obrębie zmiany,
a jeżeli są przerzyty do węzłów chłonnych, to czy są to
mikro, czy makroprzerzuty.
Czerniak błon śluzowych nie ma odrębnej klasyfikacji. W literaturze zaproponowano trójstopniową skalę
obejmującą MMM o lokalnym zaawansowaniu, MMM
z przerzutami miejscowymi i MMM z przerzutami odległymi [9]. Rokowanie dla czerniaka błon śluzowych
w rejonie głowy i szyi jest bardzo złe, tylko 10% przeżyć
5-letnich [9].
Diagnostyka nowotworów
nienabłonkowych szyi
W badaniu podmiotowym w przypadku nowotworów
nienabłonkowych uzyskamy typowe objawy związane
z guzem w tkankach szyi, uzależnione od wielkości,
charakteru i lokalizacji zmiany. Warto uwzględnić informacje dotyczące przebytych chorób, w tym ewentualnej radioterapii oraz chorób występujących w rodzinie.
W przypadku niektórych nowotworów nienabłonkowych
mogą występować objawy ogólne, takie jak:
1. osłabienie, męczliwość, gorączka, spadek masy
ciała czy zlewne poty nocne – w przypadku chłoniaków,
2. niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, napady hipoglikemii, stany podgorączkowe będące składowymi
zespołów paraneoplastycznych występujących u 2–3%
chorych z mięsakami [5],
3. zwyżki ciśnienia tętniczego z zaczerwienieniem
twarzy i uczuciem kołatania serca u chorych z czynnymi metabolicznie przyzwojakami (1–3% przyzwojaków
głowy i szyi) [6, 18].
W badaniu przedmiotowym, poza oceną samego
guza, konieczne jest wykonanie pełnego badania laryngologicznego z oceną węzłów chłonnych szyi oraz
badaniem nerwów czaszkowych. Warto pamiętać, że
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
31
większość nienabłonkowych nowotworów krtani czy
gardła dolnego będzie pokryta prawidłową błoną śluzową. Przy podejrzeniu czerniaka konieczne jest zbadanie
całej skóry i wykluczenie innych ognisk nowotworu.
Powiększenie węzłów chłonnych w innych okolicach
ciała lub współistniejące z guzem szyi powiększenie
wątroby i/lub śledziony nasuwa podejrzenie chłoniaka.
Diagnostyka radiologiczna
Podstawowym narzędziem w ocenie powierzchownie
położonych guzów na szyi pozostaje nadal badanie
ultrasonograficzne – USG, które jest powszechnie
dostępne i stosunkowo niedrogie. W przypadku nowotworów nienabłonkowych możemy uzyskać dość
charakterystyczne obrazy dla tłuszczaków, a w badaniu dopplerowskim dla przyzwojaków, naczyniaków
i malformacji naczyniowych. USG umożliwia również
wykonanie pod kontrolą wzroku biopsji cienkoigłowej z tkanki guza – BAC, co powinno być obecnie
standardem w diagnostyce guzów szyi (z wyjątkiem
guzów naczyniowych).
Rentgen (RTG) klatki piersiowej należy wykonać
u wszystkich chorych ze złośliwym nowotworem na
szyi celem stwierdzenia przerzutów do płuc lub węzłów śródpiersia.
Tomografia komputerowa (TK) jest pomocna w obrazowaniu głębiej położonych nowotworów na szyi lub
umiejscowionych w krtani i gardle dolnym. Stosowana
jest powszechnie dla oceny zaawansowania nowotworów złośliwych, także nienabłonkowych. Ze względu na
bardzo dobrą rozdzielczość w obrazowaniu elementów
kostnych i chrzęstnych tomografia jest czułym badaniem w wykrywaniu destrukcji kręgów szyjnych,
podstawy czaszki lub chrząstek krtani. U chorych
z nisko zróżnicowanymi mięsakami tkanek miękkich,
u których najczęstsze są przerzuty do płuc, celem ich
wykluczenia zalecane jest wykonanie tomografii płuc
jako czulszego badania od RTG klatki piersiowej [19,
20]. W chłoniakach zajmujących węzły chłonne w I i II
rejonie szyi istnieje ryzyko zajęcia również układu
Waldeyera, stąd konieczne jest objęcie w badaniu TK
szyi również gardła i nosogardła [21]. Ocena zaawansowania, według Ann Arbor, u chorych z chłoniakami na
szyi wymaga wykonania również TK klatki piersiowej,
jamy brzusznej oraz miednicy.
Rezonans magnetyczny (RM) wykazuje lepszą niż
TK rozdzielczość w obrazowaniu tkanek miękkich,
stąd jest czułym badaniem w wykrywaniu naciekania
przez nowotwór ściany dużych naczyń tętniczych, opon
mózgowo-rdzeniowych czy szpiku kostnego. Ocena zaawansowania większości złośliwych nienabłonkowych
nowotworów wymaga uzupełnienia TK badaniem RM,
szczególnie w mięsakach tkanek miękkich. Przyzwojaki
dają w RM charakterystyczny obraz „soli i pieprzu”,
typowy jest również obraz malformacji naczyniowych.
Dodatkowo u chorych z przyzwojakiem zaleca się objąć badaniem RM całą głowę i szyję w celu wykrycia
zmian mnogich.
Angiografia wykorzystywana obecnie rzadziej ze
względu na swoją inwazyjność i dostępność takich
badań, jak angio-TK i angio-RM, nadal znajduje zastosowanie w diagnostyce i przedoperacyjnej embolizacji
niektórych naczyniaków i malformacji naczyniowych
oraz przyzwojaków. Stosowane obecnie do embolizacji
materiały (Onyx) wykazują znacznie mniejsze ryzyko
powikłań po zabiegu.
Z kolei pozytonowa tomografia emisyjna (PET) wraz
ze zwiększaniem się jej dostępności znajduje też coraz
więcej wskazań w diagnostyce nowotworów nienabłonkowych. Stosowana jest w diagnostyce nowotworów
o nieznanym punkcie wyjścia w celu lokalizacji ogniska
pierwotnego, w diagnostyce czerniaka. Wykonanie
badania PET zalecane jest w chłoniakach przed i po zastosowanej terapii celem oceny odpowiedzi na leczenie
i wykrycia choroby resztkowej. Coraz częściej u chorych z przyzwojakami mnogimi zlecane jest badanie
PET w celu wykrycia wszystkich ognisk, a także przy
podejrzeniu wznowy przyzwojaka po leczeniu operacyjnym. PET jest również użytecznym dodatkowym
narzędziem diagnostycznym w różnicowaniu zmian
popromiennych z wznową procesu nowotworowego [22].
Badanie histopatologiczne
Celowana, wykonana pod kontrolą USG, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest podstawowym narzędziem w diagnostyce nienaczyniowych guzów szyi.
W przypadku nowotworów nabłonkowych wykazuje
dość dużą czułość. W nienabłonkowych nowotworach
częste są wyniki niediagnostyczne i fałszywie ujemne.
Jeżeli na podstawie badań obrazowych podejrzewamy
naczyniaka lub przyzwojaka, wówczas nie zaleca się
wykonywania BAC z uwagi na możliwe powikłania
(krwawienie, krwiak). BAC polega na ocenie cytologicznej tkanki guza, stąd ograniczenia tej metody, istotne
zwłaszcza dla nowotworów złośliwych, jak brak możliwości oceny stopnia złośliwości czy typu histologicznego
nowotworu. Wówczas wskazane jest pobranie biopsji
otwartej, czyli wycinków z guza, a w chłoniakach całego
węzła, która dostarcza odpowiednią ilość materiału do
wykonania oprócz standardowych barwień również
badań immunohistochemicznych. Zaleca się jej wykonanie również przed leczeniem operacyjnym mięsaków
w celu właściwego zaplanowania rozległości resekcji
[5, 23]. W przypadkach zmian na skórze wykonuje się
biopsję wycinającą pełnej grubości. Badanie śródoperacyjne (doraźne) w nowotworach nienabłonkowych stosowane jest w ocenie marginesów po wycięciu zmiany
złośliwej. Wartość diagnostyczna badania doraźnego
w nowotworach nienabłonkowych jest bardzo ograniczona. Badanie histopatologiczne usuniętej zmiany
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
32
pozwala poza rozpoznaniem, zaawansowaniem histopatologicznym, oceną złośliwości na wykonanie badań
cytogenetycznych i molekularnych. W diagnostyce
chłoniaków stosowana jest coraz częściej cytometria
przepływowe, która w krótszym czasie niż badanie
histopatologiczne może pomóc rozpoznać niektóre typy
chłoniaków. Badanie polega na ocenie cytometrycznej
komórek guza po ich oddzieleniu i zawieszeniu w płynie
[2]. Również w diagnostyce chłoniaków, w celu określenia translokacji, stosowana jest fluorescencyjna
hybrydyzacja in situ (FISH) [24].
Metody leczenia nowotworów
nienabłonkowych szyi
Chirurgia
Jest to podstawowa metoda leczenia łagodnych nowotworów nienabłonkowych szyi i pozwala u większości
chorych uzyskać wyleczenie. W zmianach zlokalizowanych na szyi stosowane są różne dostępy zewnętrzne,
natomiast większość łagodnych nowotworów krtani
i gardła dolnego usuwana jest z dostępu endoskopowego, klasycznie bądź przy użyciu lasera.
W chłoniakach chirurgiczne pobranie węzła chłonnego pozostaje nadal podstawową metodą diagnostyczną. W mięsakach i czerniaku radykalne usunięcie
chirurgiczne nowotworu z zachowaniem odpowiednich marginesów tkanek zdrowych jest podstawową metodą leczenia. Ponadto szczególnie u chorych
z mięsakami zwracać należy uwagę na zachowanie
czystości onkologicznej i usuwać nowotwór w jednym
bloku tkankowym. W rejonie szyi i głowy radykalna
resekcja może wymagać następowego leczenia rekonstrukcyjnego. U chorych z czerniakiem skóry stosuje
się chirurgiczną biopsję węzła wartowniczego, celem
oceny ryzyka przerzutów miejscowych i wskazań do
resekcji układu chłonnego.
Chemioterapia
Jest to podstawowa metoda leczenia nowotworów
z tkanki limfatycznej i krwiotwórczej. W poszczególnych rodzajach chłoniaków stosuje się opracowane
schematy wielolekowej chemioterapii. Coraz częściej
w chłoniakach jako metodę uzupełniającą stosuje się
wraz z chemioterapią immunoterapię. W najczęściej
występujących na szyi chłoniakach – DLBCL, grudkowym, MALT, z komórek płaszcza – wdrażany jest
zazwyczaj schemat R-CHOP (rituksimab, cyklofosfamid,
doksorubicyna, winkrystyna, prednizon) [25]. Przy
niepowodzeniu chemioterapii stosowane jest u chorych leczenie mieloablacyjne z następową autotransplantacją komórek krwiotworczych. Z kolei III i IV
stadium zaawansowania chłoniaka Hodgkina leczone
jest z zastosowaniem schematów ABVD (doksorubicyna,
bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna) i MOPP/ABV
(chlormetyna, winkrystyna, prokarbazyna, pradnizon,
doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna) [12]. Jako
metodę uzupełniającą przy niepełnej odpowiedzi na
leczenie stosuje się radioterapię.
Chorych z mięsakami i niekorzystnymi czynnikami
rokowniczymi zaleca się włączyć do badań klinicznych, w których stosowane jest uzupełniające leczenie
chemioterapią [23]. W paliatywnym leczeniu chorych
z mięsakami stosuje się najczęściej dakarbazynę, doksorubicynę i ifosfamid [23].
Chemioterapię w oparciu o dakarbazynę stosuje
się w paliatywnym leczeniu czerniaka. Stosowanie
uzupełniającej chemioterapii i immunoterapii w czerniaku jest przedmiotem wielu badań klinicznych,
ale dotychczas nie ma jednoznacznych wytycznych
co do ich stosowania [26]. Przeżycie chorych z czerniakiem zwiększa stosowanie interferonu w dużych
dawkach, leczenie to jednak wiąże się z licznymi,
uciążliwymi działaniami niepożądanymi leku [27].
Zastosowanie przeciwnowotworowych szczepionek
w czerniaku nie okazało się dotychczas skuteczną
metodą zarówno w leczeniu uzupełniającym, jak
i paliatywnym [26, 27].
Radioterapia
Jako samodzielną metodę leczenia stosuje się ją w:
• chłoniaku grudkowym i chłoniaku MALT w I stadium zaawansowania (mała masa guza) [25],
• chłoniaku Hodgkina w I i II stadium bez czynników ryzyka.
Radioterapia skojarzona z chemioterapią jest stosowana w leczeniu:
• agresywnych chłoniaków z komórek T i NK [21],
• chłoniaka Hodgkina z niekorzystnymi czynnikami
rokowniczymi pomimo wczesnych stadiów zaawansowania [12].
Uzupełniającą radioterapię zaleca się u wszystkich
chorych z mięsakami o niskim zróżnicowaniu (G3,
G4), a także niezależnie od radykalności w przypadku
niepełnej radykalności resekcji chirurgicznej oraz przy
niewystarczających marginesach [28].
Jako wskazanie do uzupełniającej radioterapii
po leczeniu chirurgicznym czerniaka podawane są:
czerniak w rejonie głowy i szyi, dodatnie marginesy,
ogniska mikrosatelitarne, przerzuty w 4 lub więcej
węzłach chłonnych lub węzeł przerzutowy >3 cm,
naciek torebki węzła [27]. Paliatywnie wykorzystuje
się radioterapię w czerniaku przy przerzutach do
kości i mózgu [26].
U chorych z przyzwojakami zalecana jest uzupełniająca radioterapia złośliwych przyzwojaków oraz
w pewnych przypadkach przy nieradykalnym leczeniu operacyjnym. Samodzielnie radioterapia może
być stosowana, jeżeli istnieje duże ryzyko leczenia
chirurgicznego oraz u osób w wieku podeszłym. Powoduje ona wówczas obliterację naczyń nowotworu
i jego włóknienie.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12
33
P i ś miennictwo
16. Rzepakowska A, Osuch-Wójcikiewicz E, Kulesza A, Bruzgie-
1. Małecka E, Potemski P. Chłoniaki nieziarnicze. W: Kordek
lewicz A, Niemczyk K. Przyzwojaki szyi w materiale Kliniki
R. (red.) Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via
Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Medica, Gdańsk 2007, s. 285–292.
w latach 2001–2010. Otolaryngol Pol, 2010;64(7):65–72.
2. Marszałek A. Chłoniaki głowy i szyi – diagnostyka i biologia
17. Szyfter W, Wierzbicka M, Gawęcki W. Mnogie i rodzinne
molekularna. Obecny stan wiedzy. Postępy w chirurgii
przyzwojaki głowy i szyi – przegląd piśmiennictwa i opis
głowy i szyi, 2006;2:83–98.
dwóch przypadków. Otolaryngol Pol, 2008; 62: 530–535.
3. Etemad-Moghadam S, Tirgary F, Keshavarz S, Alaeddini
18. Caldarelli C, Iacconi C, Della Giovampaola C, Iacconi P,
M. Head and neck nonHodgkin’s lymphoma: a 20-year
Beatrice F. Vagal paraganglioma: two case reports. Acta
demographic study of 381 cases. Int J Oral Maxillofac Surg,
2010;39:869–872.
4. Sturgis EM, Porter BO. Sarcomas of head and neck region.
Current Opinion in Oncology, 2003;15:239–252.
5. Ruka W. Mięsaki tkanek miękkich. W: Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis, Warszawa; 2006, s. 1153–1217.
6. Myssiorek D. Paragangliomas of the Head and Neck.
Otolaryngol Clin North Am, 2001;34:831–1020.
Otorhinolaryngol Ital, 2007;27:139–143.
19. Kułakowski A. Mięsaki tkanek miękkich. W: Kułakowski A,
Skowrońska-Gardas A. (red.) Onkologia – podręcznik dla
studentów medycyny. PZWL, Warszawa, 2003, s. 241–244.
20. Lewandowski L. Mięsaki tkanek miękkich i kości szczęki. W:
Lewandowski L. Onkologia szczękowo-twarzowa – wybrane
zagadnienia kliniczne: podręcznik dla lekarzy i studentów.
Dział Wydaw. Uczeln. AM, Poznań; 2004, s. 118–125.
7. Rzepakowska A. Postępowanie diagnostyczne i terapeutycz-
21. Warzocha K, Kalinka-Warzocha E. Chłoniaki z dojrzałych
ne w nowotworach nienabłonkowych szyi. Praca doktorska.
komórek T i NK. W: Krzakowski M. (red.) Zalecenia postę-
WUM, Warszawa 2011.
powania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach
8. Kienestra MA, Padhya TA. Head and neck melanoma.
Cancer Control, 2005;12(4):242–247.
złośliwych. PUO, Warszawa; 2009, s. 598–607.
22. Osuch-Wójcikiewicz E. Diagnostyka przerzutów do węzłów
9. Bachar G, Seng K, O’Sullivan B, Goldstein D, Wood S,
chłonnych głowy i szyi. W: Bień S. (red.) Rozpoznawanie
Brown S i wsp. Mucosal melanomas of head and neck:
i leczenie przerzutów nowotworowych do węzłów chłon-
the Princess Margaret Hospital experiences. Head Neck,
nych głowy i szyi. a-medica press, Bielsko-Biała; 2005, s.
2008;1325–1331.
45–55.
10. Pour MA, Rad M, Chamani Z. Malignant mucosal melanoma
23. Herman K, Murawa P. Mięsaki tkanek miękkich u doro-
of head and neck diagnosed in an Iranian populatin over
słych. W: Krzakowski M. (red.) Zalecenia postępowania
an 11-year period. American Journal of Applied Sciences,
diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych.
2009;6(8):1467–1472.
PUO, Warszawa; 2009, s. 393–401.
11. Jędrzejczak WW. Omówienie klasyfikacji WHO nowotworów
24. Mizera-Nyczak E, Dworacki G, Sikora J, Filas V, Brzezicha
układów krwiotwórczego i limfoidalnego. W: Krzakowski M.
B i wsp. Postępy w diagnostyce patomorfologicznej chłonia-
(red.) Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. PUO, Warszawa; 2009, s.
502–505.
12. Meder J. Chłoniak ziarniczy. W: Krzakowski M. (red.) Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w no-
ków. Postępy chirurgii głowy i szyi, 2006;2:63-82.
25. Walewski J. Pozostałe chłoniaki z dojrzałych obwodowych
limfocytów B. W: Krzakowski M. (red.) Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. PUO, Warszawa; 2009, s. 574–597.
wotworach złośliwych. PUO, Warszawa; 2009, s. 608–620.
26. Murawa P, Herman K, Bręborowicz J, Murawa D. Czerniak
13. Gil-Delgado MA, Khayat D. Chłoniaki. W: Pollock RW (red.)
skóry. W: Krzakowski M. (red.) Zalecenia postępowania
Podręcznik onkologii klinicznej. Wydawnictwo Przegląd
diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych.
Lekarski, Kraków; 2001, s. 611–630.
PUO, Warszawa; 2009, s. 355–376.
14. Lewis JE, Barnes L, Tse LY, Hunt JL. Hypopharynx, larynx
27. Ruka W, Krzakowski M, Placek W, Rutkowski P, Nowecki
and trachea. Tumours of bone and cartilage. W: Barnes L,
Z i wsp. Czerniaki skóry – zasady postępowania diagno-
Eveson JW, Sidransky D. WHO Classification of Tumours.
styczno-terapeutycznego. Onkologia w praktyce klinicznej,
Pathology and Genetics. Head and Neck Tumors. Lyon,
France, IARC; 2005, s. 156–159.
15. Martin TP, Irving RM, Maher ER. The genetics of
paragangliomas: a review. Clin Otolaryngol, 2007;32:7–11.
2009;5(1):20–32.
28. Mendenhall WM, Mendenhall ChM, Wernig JW, Riggs ChE,
Mendenhall NP. Adult head and neck soft tissue sarcomas.
Head Neck, 2005;27(10):916–22.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 1, s t y c z e ń - m a r z e c 2 0 12