Wniosek o zmianę miejsca zamieszkania

Suwałki, dnia …......................................
….............................................................
(Imię i nazwisko)
….............................................................
(Adres zamieszkania)
….............................................................
Powiatowy Urząd Pracy
…..............................................................
w Suwałkach
(Data urodzenia)
Wniosek dotyczący zmiany miejsca zamieszkania
Informuję, że zamierzam zmienić miejsce zamieszkania (skutkujące zmianą
właściwości powiatowego urzędu pracy) od dnia …......................................... na niżej
podany adres: …..............................................................................................................
….....................................................................................................................................
i proszę o przesłanie danych zgromadzonych w mojej karcie rejestracyjnej oraz kopii
dokumentów w postaci papierowej do Powiatowego Urzędu Pracy w …......................
…................................. ul. …...................................................................... nr …..........
kod pocztowy …................................................. .
Jednocześnie oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a):
1. o obowiązku stawienia się w powiatowym urzędzie pracy właściwym dla
nowego miejsca zamieszkania w terminie do 14 dni od dnia zmiany miejsca
zameldowania;
2. o utracie statusu bezrobotnego w przypadku niestawienia się w w/w terminie w
powiatowym urzędzie pracy właściwym dla nowego miejsca zamieszkania.
…..........................................
(czytelny podpis osoby bezrobotnej)