załacznik nr 2 do SIWZ PN 11 2016

Załącznik nr 2 do SIWZ nr SPZOZ/PN/11/2016 - formularz cenowy przedmiotu zamówienia
UWAGA : W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż
zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
Zadanie 1 – Maska tlenowa
Lp
1
2
3
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu oferowanego
Maska tlenowa dla dorosłych Z dyszą VENTURIEGO
(różne stężenie O2) + dren długości min 2,0mb
Maska tlenowa dla dzieci Z dyszą VENTURIEGO (różne
stężenie O2) + dren długości min 2,0mb
Przedłużacz do drenu w/w maski tlenowej dł. 200cm
jm
Ilość
Cena
jednost
netto
szt
4000
szt
600
szt
500
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka VAT
Wartość brutto
Producent
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
Zadanie 2 – Prowadnik stalowy
Lp
1
Nazwa
Prowadnik stalowy typ „J” 0,035” x 60 cm
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka VAT
Wartość brutto
Producent
40
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 1 z 11
Zadanie 3 – Protezy dróg żółciowych
Lp
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Protezy do drenażu dróg żółciowych zakładane przez endoskop charakteryzujące się: elastycznością podczas zakładania, zapobiegająca zagięciom, dwoma zaczepami stabilizującymi
położenie, dobrą widzialnością w promieniach X, powierzchnią wewnętrzną ułatwiającą odpływ oraz zmniejszającą możliwości zatkania
1
Protezy dróg żółciowych rozmiar F8,5 szt.
3
odległość między zaczepami 12cm
2
Protezy dróg żółciowych rozmiar F8,5 szt.
3
odległość między zaczepami 9cm
3
Zestaw do drenażu przezskórnego dróg
szt.
2
żółciowych rozm. 12F
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
Zadanie 4 – Materiały konserwacyjne do czyszczenie i pielęgnacji instrumentarium endoskopowego firmy KARL STORZ
Lp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nazwa
Szczoteczka długość 58cm śr. zewn 16mm
Szczoteczka do czyszczenie elementów
szczękowych
Nakładki uszczelniające śr. 9,0mm
Nakładki uszczelniające śr. 3,9mm
Nakładki uszczelniające śr. 0,8mm
Łączniki metalowe LUER-LOCK
Adapter do cytoskopu
Smar do zaworów
Haczyki do laparoskopii dł 36cm Ø 5mm
Pasta do czyszczenia optyk
Spray do pielęgnacji narzędzi
(nie zawierający freonu)
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
szt.
5
szt.
10
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
10
10
10
10
2
2
2
2
szt.
2
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Razem:
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 2 z 11
Wartość brutto
Producent
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
Zadanie 5 – Majtki z włókniny
Lp
1
2
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
Majtki j.u. z włókniny do badań kolonoskopii
(bokserki) DUŻE XXL
Majtki j.u. z włókniny - rozm. 38-42
jm
Ilość
szt.
800
szt
280
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
Zadanie 6 – Papier do EKG EDAN
Lp
1
Nazwa
Papier do EKG EDAN SE 601B
110mm x 140mm x ok. 30m
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Ilość
szt.
300
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
Razem:
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................ ....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 3 z 11
ZADANIE 7 – Zbiornik na wydzieliny z drzewa oskrzelowego
L
p
1
Nazwa
Nazwa handlowa
produktu oferowanego
Zbiornik na wydzieliny z drzewa
oskrzelowego
do
stosowania
z
bronchoskopoem - poj 70-80 ml
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
300
R-m
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 8 – Zestaw do krwawego /inwazyjnego/ pomiaru ciśnienia krwi, końcówka BD, pojedynczy
Lp
Nazwa
1
Zestaw do pomiaru ciśnienia met. Krwawą. W
skład zestawu wchodzą: przetwornik do pomiaru
ciśnienia ze zintegrowanym systemem płuczącym
3ml/h. Posiadającym zakrzywioną igłę w
zbiorniku wyrównawczym dla zabezpieczenia
przed zapowietrzeniem systemu, wyposażony w
koreczek tłumiący zamknięty, który zabezpiecza
system
pomiarowy
przed
przypadkową
kontaminacją w trakcie pomiaru ciśnień a podczas
zerowania i kalibracji zapobiega przypadkowemu
zdjęciu i rozszczelnieniu systemu pomiarowego
poprzez wewnętrzny kołnierz zabezpieczający.
Zestaw
wyposażony
w
2
możliwości
przepłukiwania, aktywne skrzydełka i wypustka
gumowa. Zestaw kompatybilny z kablami typu
BD poprzez okrągły wodoszczelny wtyk pionowy.
Nazwa handlowa
produktu oferowanego
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
150
R-m
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 4 z 11
ZADANIE 9 – Pościel z fizeliny j.u.
L
p
Nazwa
1
Pościel j.u. z fizeliny (poszewka, poszwa,
prześcieradło)
Nazwa handlowa
produktu oferowanego
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
1000
R-m
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 10 – Elektrody do aparatu MAMA TENS MY TIME
L
p
Nazwa
1
Elektrody do elektrostymulatora MAMA TENS
MY TIME bez kabli .
Nazwa handlowa
produktu oferowanego
jm
szt
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
120
R-m
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
........................., DNIA ................
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 5 z 11
ZADANIE 11 – Stacja nadzoru i archiwizacji danych monitorowanych pacjentów
L
p
Nazwa
1
Stacja nadzoru i archiwizacji danych
monitorowanych pacjentów
Nazwa handlowa
produktu oferowanego
jm
Kpl.
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
1
R-m
W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru”
Stacja nadzoru i archiwizacji danych monitorowanych pacjentów
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PARAMETRY
Wymagany parametr
(spełnienie wymagań) TAK
/NIE
Stacja nadzoru i archiwizacji danych skonfigurowana wg poniższej specyfikacji jednoczesny podgląd krzywych
dynamicznych i mierzonych parametrów z monitorów pacjenta produkcji firmy Mindray.
Ekran LCD TFT do przekątnej min.21” do jednoczesnego podglądu krzywych i mierzonych parametrów co
najmniej 8 pacjentów
Alarmy 3-stopniowe (wizualne i akustyczne) z poszczególnych łóżek z identyfikacją alarmującego łóżka.
Wyciszenie alarmów i uruchamianie pomiaru ciśnienia nieinwazyjnego z poziomu centrali.
Wpisywanie danych demograficznych pacjenta w centrali i w monitorach
Pamięć stanów krytycznych (alarmów i arytmii i innych zdarzeń z zapisem odcinków krzywych dynamicznych i
wartości liczebnych) – minimalna liczba zdarzeń: 300/pacjenta
Funkcja „holterowska” – pamięć ciągłego zapisu przynajmniej 4 monitorowanych przebiegów falowych (EKG
+inne) – nie tylko trendów; z ostatnich min. 24 godzin.
Trendy tabelaryczne: pamięć z ostatnich min.120 godzin.
Podtrzymanie zasilanie elektrycznego każdego stanowiska stacji (UPS) min.20 min.
Możliwość rozbudowy stacji o funkcję nadzorowania pacjentów monitorowanych poprzez nadajniki telemetryczne
TAK
........................., DNIA ................
Parametry –
potwierdzenie
spełnienia
wymogów
TAK/NIE
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 6 z 11
Zadanie nr 12 – szwy wchłanialne
12.1 Jednowłókninowa, syntetyczna nić wchłanialna, wykonana z mieszanki glikonatu (kaprolaktonan, glikolidu oraz węglanu trimetylenu) o okresie
podtrzymywania tkankowego minimum 50% 6-7 dni oraz o okresie całkowitego wchłonięcia szwu 56 dni.
Lp. NR
Dł. nici
Rodzaj igły
Łuk igły Śr.
USPD
Ilość
Ilość
saszetek opak.
Kod
firmowy
łuku
Nazwa
Cena
jedn.
firmowa
Cena
jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
Wartość brutto
Vat
netto
1
1
70-75
okrągła
1/2
30
36
2
2/0
70-75
okrągła
1/2
37
72
3
3/0
70-75
okrągła
1/2
20-22
72
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
12.2 - Jednowłókninowa, syntetyczna nić wchłanialna, wykonana z glikolidu (glikolidukaprolaktonu i węglanu trimetylenu o okresie podtrzymywania
tkankowego 14-21 dni oraz o okresie całkowitego wchłonięcia szwu do 110 dni
Lp. NR
Dł. nici
Rodzaj igły
Łuk igły
USPD
Śr.
Ilość
Ilość
saszetek opak.
łuku
Kod
firmowy
Nazwa
Cena
jedn.
firmowa
Cena
jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
Wartość brutto
Vat
netto
1
5/0
45
odwrotnie
tnąca
3/8
12-13
36
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
12.3 - Syntetyczna nić monofilamentowa, niewchłanialna, wykonana poliamidu
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 7 z 11
Lp. NR
Dł. nici
Rodzaj igły
Łuk igły Śr.
USPD
Ilość
Ilość
saszetek opak.
Kod
firmowy
łuku
Nazwa
Cena
jedn.
firmowa
Cena
jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
Wartość brutto
Vat
netto
1
4/0
90
Odwrotnie tnąca Prosta
50-51
36
2
2
90
Odwrotnie tnąca
3/8
39
36
3
1
90
Odwrotnie tnąca
3/8
39
36
4
2/0
90
Odwrotnie tnąca
3/8
30
360
5
2/0
90
Odwrotnie tnąca
3/8
35
72
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
12.4 - Nić syntetyczna, pleciona wykonana z mieszanki kwasu mlekowego i glikolowego powlekana mieszanką kopolimeru kaprolaktonu-glikolidu i laktydu
stearylowo-wapniowego lub kopolimerem 90% glikolidu i I10% L-I Poli oraz sterynianem wapnia o okresie podtrzymywania tkankowego 21-28 dni
(75-80% po14 dniach), oraz okresie wchłaniania 56/70 dni.
Lp. NR
Dł. nici
Rodzaj igły
Łuk igły Śr.
USPD
Ilość
Ilość
saszetek opak.
łuku
Kod
firmowy
Nazwa
Cena
jedn.
firmowa
Cena
jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
Wartość brutto
Vat
netto
1
2
90
okrągła
1 /2
48
180
2
0
90
okrągła
1 /2
48
72
3
0
70-75
okrągła
1/2
26
108
4
2/0
90
okrągła
1/2
48
72
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 8 z 11
12.5 - Stapler skórny jednorazowego użytku zawierający 35 zszywek w magazynku Zszywki wykonane z wysokiej jakości stali nierdzewnej powlekane
teflonem w rozmiarach: grzbiet 6,9mm, nóżka:3,6mm. Wskaźnik ilości zszywek w staplerze pozwala na kontrolowanie zużycia i minimalizację strat zszywek
Lp.
Ilość sztuk
Kod firmowy
Nazwa firmowa
Cena jedn.
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
netto
1
Wartość brutto
Vat
100
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
Zadanie nr 13 – STAPLERY
13.1 - Jednorazowy stapler okrężny, zagięty, zszywki tytanowe
Lp.
Rozmiar
Ilość sztuk
1
28
5
2
29
5
3
33
3
Kod firmowy
Nazwa
Cena jedn.
firmowa
netto
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
Wartość brutto
Vat
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 9 z 11
13.2 - Jednorazowy stapler liniowy z manualną silą docisku do tkanki standardowej i grubej.
Lp.
1
Rozmiar
90
Tkanka
Ilość
sztuk
gruba
Kod firmowy
Nazwa
Cena jedn.
firmowa
netto
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
Wartość brutto
Vat
4
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
13.3 - Jednorazowy stapler liniowy z nożem do tkanki standardowej i grubej
Lp.
Rozmiar
Tkanka
Ilość
sztuk
1
55
standardowa
5
2
55
gruba
3
3
75
standardowa
4
4
75
gruba
6
Kod firmowy
Nazwa
Cena jedn.
firmowa
netto
Cena jedn.
brutto
Wartość netto
Staw.
Wartość brutto
Vat
R-m:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 10 z 11
Zadanie 14 – Klej tkankowy
Lp
1
Nazwa
Klej tkankowy na bazie cyjanoakrylu ampułka a
0,5ml x 5 szt.
Nazwa handlowa
produktu
oferowanego
jm
Op.
Ilość
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
brutto
Wartość
netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
80
Razem:
.....................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń
woli wraz z pieczątką imienną)
W przypadku nie wypełnienia kolumny „nawa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt , który widnieje w kolumnie nawa „nazwa towaru”
SPZOZ/PN/11/2016
Strona 11 z 11