załacznik nr 2 do SIWZ PN 11 2016
Transkrypt
załacznik nr 2 do SIWZ PN 11 2016
Załącznik nr 2 do SIWZ nr SPZOZ/PN/11/2016 - formularz cenowy przedmiotu zamówienia UWAGA : W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” Zadanie 1 – Maska tlenowa Lp 1 2 3 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Maska tlenowa dla dorosłych Z dyszą VENTURIEGO (różne stężenie O2) + dren długości min 2,0mb Maska tlenowa dla dzieci Z dyszą VENTURIEGO (różne stężenie O2) + dren długości min 2,0mb Przedłużacz do drenu w/w maski tlenowej dł. 200cm jm Ilość Cena jednost netto szt 4000 szt 600 szt 500 Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) Zadanie 2 – Prowadnik stalowy Lp 1 Nazwa Prowadnik stalowy typ „J” 0,035” x 60 cm Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 40 Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 1 z 11 Zadanie 3 – Protezy dróg żółciowych Lp Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent Protezy do drenażu dróg żółciowych zakładane przez endoskop charakteryzujące się: elastycznością podczas zakładania, zapobiegająca zagięciom, dwoma zaczepami stabilizującymi położenie, dobrą widzialnością w promieniach X, powierzchnią wewnętrzną ułatwiającą odpływ oraz zmniejszającą możliwości zatkania 1 Protezy dróg żółciowych rozmiar F8,5 szt. 3 odległość między zaczepami 12cm 2 Protezy dróg żółciowych rozmiar F8,5 szt. 3 odległość między zaczepami 9cm 3 Zestaw do drenażu przezskórnego dróg szt. 2 żółciowych rozm. 12F Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) Zadanie 4 – Materiały konserwacyjne do czyszczenie i pielęgnacji instrumentarium endoskopowego firmy KARL STORZ Lp 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nazwa Szczoteczka długość 58cm śr. zewn 16mm Szczoteczka do czyszczenie elementów szczękowych Nakładki uszczelniające śr. 9,0mm Nakładki uszczelniające śr. 3,9mm Nakładki uszczelniające śr. 0,8mm Łączniki metalowe LUER-LOCK Adapter do cytoskopu Smar do zaworów Haczyki do laparoskopii dł 36cm Ø 5mm Pasta do czyszczenia optyk Spray do pielęgnacji narzędzi (nie zawierający freonu) Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość szt. 5 szt. 10 szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. szt. 10 10 10 10 2 2 2 2 szt. 2 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Razem: SPZOZ/PN/11/2016 Strona 2 z 11 Wartość brutto Producent W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) Zadanie 5 – Majtki z włókniny Lp 1 2 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Majtki j.u. z włókniny do badań kolonoskopii (bokserki) DUŻE XXL Majtki j.u. z włókniny - rozm. 38-42 jm Ilość szt. 800 szt 280 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) Zadanie 6 – Papier do EKG EDAN Lp 1 Nazwa Papier do EKG EDAN SE 601B 110mm x 140mm x ok. 30m Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość szt. 300 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 3 z 11 ZADANIE 7 – Zbiornik na wydzieliny z drzewa oskrzelowego L p 1 Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego Zbiornik na wydzieliny z drzewa oskrzelowego do stosowania z bronchoskopoem - poj 70-80 ml jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 300 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 8 – Zestaw do krwawego /inwazyjnego/ pomiaru ciśnienia krwi, końcówka BD, pojedynczy Lp Nazwa 1 Zestaw do pomiaru ciśnienia met. Krwawą. W skład zestawu wchodzą: przetwornik do pomiaru ciśnienia ze zintegrowanym systemem płuczącym 3ml/h. Posiadającym zakrzywioną igłę w zbiorniku wyrównawczym dla zabezpieczenia przed zapowietrzeniem systemu, wyposażony w koreczek tłumiący zamknięty, który zabezpiecza system pomiarowy przed przypadkową kontaminacją w trakcie pomiaru ciśnień a podczas zerowania i kalibracji zapobiega przypadkowemu zdjęciu i rozszczelnieniu systemu pomiarowego poprzez wewnętrzny kołnierz zabezpieczający. Zestaw wyposażony w 2 możliwości przepłukiwania, aktywne skrzydełka i wypustka gumowa. Zestaw kompatybilny z kablami typu BD poprzez okrągły wodoszczelny wtyk pionowy. Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 150 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 4 z 11 ZADANIE 9 – Pościel z fizeliny j.u. L p Nazwa 1 Pościel j.u. z fizeliny (poszewka, poszwa, prześcieradło) Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 1000 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) ZADANIE 10 – Elektrody do aparatu MAMA TENS MY TIME L p Nazwa 1 Elektrody do elektrostymulatora MAMA TENS MY TIME bez kabli . Nazwa handlowa produktu oferowanego jm szt Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 120 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 5 z 11 ZADANIE 11 – Stacja nadzoru i archiwizacji danych monitorowanych pacjentów L p Nazwa 1 Stacja nadzoru i archiwizacji danych monitorowanych pacjentów Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Kpl. Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 1 R-m W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” Stacja nadzoru i archiwizacji danych monitorowanych pacjentów Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PARAMETRY Wymagany parametr (spełnienie wymagań) TAK /NIE Stacja nadzoru i archiwizacji danych skonfigurowana wg poniższej specyfikacji jednoczesny podgląd krzywych dynamicznych i mierzonych parametrów z monitorów pacjenta produkcji firmy Mindray. Ekran LCD TFT do przekątnej min.21” do jednoczesnego podglądu krzywych i mierzonych parametrów co najmniej 8 pacjentów Alarmy 3-stopniowe (wizualne i akustyczne) z poszczególnych łóżek z identyfikacją alarmującego łóżka. Wyciszenie alarmów i uruchamianie pomiaru ciśnienia nieinwazyjnego z poziomu centrali. Wpisywanie danych demograficznych pacjenta w centrali i w monitorach Pamięć stanów krytycznych (alarmów i arytmii i innych zdarzeń z zapisem odcinków krzywych dynamicznych i wartości liczebnych) – minimalna liczba zdarzeń: 300/pacjenta Funkcja „holterowska” – pamięć ciągłego zapisu przynajmniej 4 monitorowanych przebiegów falowych (EKG +inne) – nie tylko trendów; z ostatnich min. 24 godzin. Trendy tabelaryczne: pamięć z ostatnich min.120 godzin. Podtrzymanie zasilanie elektrycznego każdego stanowiska stacji (UPS) min.20 min. Możliwość rozbudowy stacji o funkcję nadzorowania pacjentów monitorowanych poprzez nadajniki telemetryczne TAK ........................., DNIA ................ Parametry – potwierdzenie spełnienia wymogów TAK/NIE TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 6 z 11 Zadanie nr 12 – szwy wchłanialne 12.1 Jednowłókninowa, syntetyczna nić wchłanialna, wykonana z mieszanki glikonatu (kaprolaktonan, glikolidu oraz węglanu trimetylenu) o okresie podtrzymywania tkankowego minimum 50% 6-7 dni oraz o okresie całkowitego wchłonięcia szwu 56 dni. Lp. NR Dł. nici Rodzaj igły Łuk igły Śr. USPD Ilość Ilość saszetek opak. Kod firmowy łuku Nazwa Cena jedn. firmowa Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. Wartość brutto Vat netto 1 1 70-75 okrągła 1/2 30 36 2 2/0 70-75 okrągła 1/2 37 72 3 3/0 70-75 okrągła 1/2 20-22 72 R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) 12.2 - Jednowłókninowa, syntetyczna nić wchłanialna, wykonana z glikolidu (glikolidukaprolaktonu i węglanu trimetylenu o okresie podtrzymywania tkankowego 14-21 dni oraz o okresie całkowitego wchłonięcia szwu do 110 dni Lp. NR Dł. nici Rodzaj igły Łuk igły USPD Śr. Ilość Ilość saszetek opak. łuku Kod firmowy Nazwa Cena jedn. firmowa Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. Wartość brutto Vat netto 1 5/0 45 odwrotnie tnąca 3/8 12-13 36 R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) 12.3 - Syntetyczna nić monofilamentowa, niewchłanialna, wykonana poliamidu SPZOZ/PN/11/2016 Strona 7 z 11 Lp. NR Dł. nici Rodzaj igły Łuk igły Śr. USPD Ilość Ilość saszetek opak. Kod firmowy łuku Nazwa Cena jedn. firmowa Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. Wartość brutto Vat netto 1 4/0 90 Odwrotnie tnąca Prosta 50-51 36 2 2 90 Odwrotnie tnąca 3/8 39 36 3 1 90 Odwrotnie tnąca 3/8 39 36 4 2/0 90 Odwrotnie tnąca 3/8 30 360 5 2/0 90 Odwrotnie tnąca 3/8 35 72 R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) 12.4 - Nić syntetyczna, pleciona wykonana z mieszanki kwasu mlekowego i glikolowego powlekana mieszanką kopolimeru kaprolaktonu-glikolidu i laktydu stearylowo-wapniowego lub kopolimerem 90% glikolidu i I10% L-I Poli oraz sterynianem wapnia o okresie podtrzymywania tkankowego 21-28 dni (75-80% po14 dniach), oraz okresie wchłaniania 56/70 dni. Lp. NR Dł. nici Rodzaj igły Łuk igły Śr. USPD Ilość Ilość saszetek opak. łuku Kod firmowy Nazwa Cena jedn. firmowa Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. Wartość brutto Vat netto 1 2 90 okrągła 1 /2 48 180 2 0 90 okrągła 1 /2 48 72 3 0 70-75 okrągła 1/2 26 108 4 2/0 90 okrągła 1/2 48 72 R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 8 z 11 12.5 - Stapler skórny jednorazowego użytku zawierający 35 zszywek w magazynku Zszywki wykonane z wysokiej jakości stali nierdzewnej powlekane teflonem w rozmiarach: grzbiet 6,9mm, nóżka:3,6mm. Wskaźnik ilości zszywek w staplerze pozwala na kontrolowanie zużycia i minimalizację strat zszywek Lp. Ilość sztuk Kod firmowy Nazwa firmowa Cena jedn. Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. netto 1 Wartość brutto Vat 100 R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) Zadanie nr 13 – STAPLERY 13.1 - Jednorazowy stapler okrężny, zagięty, zszywki tytanowe Lp. Rozmiar Ilość sztuk 1 28 5 2 29 5 3 33 3 Kod firmowy Nazwa Cena jedn. firmowa netto Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. Wartość brutto Vat R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 9 z 11 13.2 - Jednorazowy stapler liniowy z manualną silą docisku do tkanki standardowej i grubej. Lp. 1 Rozmiar 90 Tkanka Ilość sztuk gruba Kod firmowy Nazwa Cena jedn. firmowa netto Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. Wartość brutto Vat 4 R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) 13.3 - Jednorazowy stapler liniowy z nożem do tkanki standardowej i grubej Lp. Rozmiar Tkanka Ilość sztuk 1 55 standardowa 5 2 55 gruba 3 3 75 standardowa 4 4 75 gruba 6 Kod firmowy Nazwa Cena jedn. firmowa netto Cena jedn. brutto Wartość netto Staw. Wartość brutto Vat R-m: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/11/2016 Strona 10 z 11 Zadanie 14 – Klej tkankowy Lp 1 Nazwa Klej tkankowy na bazie cyjanoakrylu ampułka a 0,5ml x 5 szt. Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Op. Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 80 Razem: ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) W przypadku nie wypełnienia kolumny „nawa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt , który widnieje w kolumnie nawa „nazwa towaru” SPZOZ/PN/11/2016 Strona 11 z 11