obwodowej komisji do spraw referendum - BIP

Zgłoszenie kandydata(ów) na członka (członków)* obwodowej komisji do spraw
referendum (obwodowych komisji do spraw referendum)* w GMINIE BOBROWNIKI
w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień 6 września 2015 roku (niedziela)
w imieniu podmiotu uprawnionego
(nazwa partii politycznej, klubu poselskiego, klubu senatorskiego, klubu parlamentarnego, stowarzyszenia, organizacji
społecznej, fundacji, pełnomocnika**)
a) ……………………………………………………………………………………………….*
(nazwa organu upoważnionego do reprezentowania uprawnionego podmiotu na zewnątrz i adres)
b) jako osoba upoważniona przez podmiot uprawniony
…………………………………………………………………………………………………*
(imię, nazwisko i adres zamieszkania)
zgłaszam kandydaturę(y):
1. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 1 w Bobrownikach z siedzibą w Gminnym Ośrodku Kultury.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(data)
(podpis kandydata na członka Komisji)
2. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 2 w Bobrownikach z siedzibą w Przedszkolu Publicznym.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(podpis kandydata na członka Komisji)
(data)
3. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 3 w Dobieszowicach z siedzibą w Zespole SzkolnoPrzedszkolnym.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(data)
(podpis kandydata na członka Komisji)
4. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 4 w Myszkowicach z siedzibą w remizie Ochotniczej Straży
Pożarnej.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(podpis kandydata na członka Komisji)
(data)
5. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 5 w Rogoźniku z siedzibą w Domu Kultury „Sołtysówka”
Filia GOK.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(data)
(podpis kandydata na członka Komisji)
6. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 6 w Rogoźniku z siedzibą w Przedszkolu Publicznym.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(podpis kandydata na członka Komisji)
(data)
7. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 7 w Sączowie z siedzibą w Zespole Szkolno-Przedszkolnym.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(data)
(podpis kandydata na członka Komisji)
8. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 8 w Siemoni z siedzibą w Publicznym Gimnazjum.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(podpis kandydata na członka Komisji)
(data)
9. ……………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 9 w Twardowicach z siedzibą w remizie Ochotniczej Straży
Pożarnej.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(data)
(podpis kandydata na członka Komisji)
10. …………………………………………………………………………….. zamieszkałego
(imię (imiona) i nazwisko kandydata)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres – miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL …………..………………….……………, do składu Obwodowej Komisji
do Spraw Referendum Nr 10 w Wymysłowie z siedzibą w remizie Ochotniczej Straży
Pożarnej.
Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców Gminy Bobrowniki i wyrażam
zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji do Spraw
Referendum.
(data)
(podpis kandydata na członka Komisji)
(data)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
(czytelne imię, nazwisko, funkcja)
*
**
Niepotrzebne skreślić.
Dotyczy referendum przeprowadzanego z inicjatywy obywateli.