Dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne Opieka Medyczna

Dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne Opieka Medyczna

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia
zdrowotnego Opieka Medyczna
Kod warunków: UZGP32
OPIEKA MEDYCZNA
POSTANOWIENIA OGÓLNE
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
§1
§3
Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje się do umów
dodatkowego grupowego ubezpieczenia zdrowotnego zawieranych jako umowy ubezpieczenia dodatkowego do umów wskazanego przez PZU Życie SA grupowego ubezpieczenia na życie
zwanego ubezpieczeniem podstawowym.
Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego
i współubezpieczonych.
§2
1. Użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenia
oznaczają:
1) dziecko – dziecko (własne, a także przysposobione lub
pasierb) w wieku do 18 lat, a w razie uczęszczania do
szkoły w wieku do 25 lat;
2) konkubent – osoba płci przeciwnej niż ubezpieczony,
nie pozostająca w formalnym związku małżeńskim, bliska
dla ubezpieczonego nie będącego w formalnym związku
małżeńskim – pozostająca z ubezpieczonym w trwałym,
wspólnym pożyciu istniejącym w dniu złożenia deklaracji przystąpienia oraz we wspólnym gospodarstwie
domowym,
3) małżonek – osoba pozostająca z ubezpieczonym
w związku małżeńskim, w stosunku do którego nie została
orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,
4) nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe, nagłe,
niezależne od woli ubezpieczonego lub współubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie
wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz
bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością PZU Życie SA,
5) okres odpowiedzialności PZU Życie SA – czas trwania
odpowiedzialności PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego lub współubezpieczonego wyznaczony przez
daty początku i końca odpowiedzialności,
6) świadczenia zdrowotne – usługi medyczne objęte
odpowiedzialnością PZU Życie SA,
7) świadczeniodawca – podmiot wykonujący świadczenia
zdrowotne wskazany przez PZU Życie SA,
8) uczęszczanie do szkoły – kształcenie się w publicznej
lub niepublicznej szkole oraz państwowej lub niepaństwowej szkole wyższej, znajdującej się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w trybie dziennym, wieczorowym lub
zaocznym, w rozumieniu przepisów o oświacie i szkolnictwie wyższym, z wyłączeniem wszelkich kursów oraz
kształcenia korespondencyjnego,
9) uprzednio występująca choroba – nawracające,
przedłużające się lub przewlekłe schorzenia, na które
ubezpieczony lub współubezpieczony był leczony,
uzyskał poradę lekarską lub przebył zabieg chirurgiczny
w ciągu 24 miesięcy przed dniem początku odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego lub współubezpieczonego lub które były powodem wystąpienia objawów
w ciągu 24 miesięcy przed dniem początku odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego lub współubezpieczonego, które zmusiłyby każdą osobę należycie staranną do skorzystania z porady lekarskiej,
10) współubezpieczony – osoba będąca małżonkiem,
dzieckiem lub konkubentem ubezpieczonego.
2. Jeżeli niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia nie stanowią
odmiennie, określenia, które zostały zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia podstawowego, używane są
w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia w takim
samym znaczeniu.
§4
1. Zakres ubezpieczenia obejmuje umożliwienie ubezpieczonemu oraz współubezpieczonym w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego
lub współubezpieczonych dostępu do świadczeń zdrowotnych w niezbędnym zakresie, określonym we wniosku
o zawarcie umowy i potwierdzonym polisą, u wskazanego
przez PZU Życie SA świadczeniodawcy.
2. PZU Życie SA ponosi koszty świadczeń zdrowotnych, które
dokonywane są na rzecz ubezpieczonego lub współubezpieczonego zgodnie z wybranym przez ubezpieczającego
zakresem ubezpieczenia, określonym we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonym polisą.
§5
1. Ubezpieczający może wybrać kilka zakresów świadczeń
zdrowotnych w ramach umowy.
2. Ubezpieczony i współubezpieczeni objęci są tym samym
zakresem świadczeń zdrowotnych.
3. Ubezpieczeni mogą być objęci różnymi zakresami
świadczeń zdrowotnych w ramach umowy ubezpieczenia.
4. W każdą rocznicę polisy – za zgodą PZU Życie SA ubezpieczony ma prawo dokonać zmiany zakresu świadczeń
zdrowotnych w ramach zakresów określonych we wniosku
o zawarcie umowy i potwierdzonych polisą.
ZAWARCIE UMOWY I PRZYSTĘPOWANIE DO
UBEZPIECZENIA
§6
Umowa ubezpieczenia dodatkowego może zostać zawarta wraz
z zawarciem umowy ubezpieczenia podstawowego albo
w dowolnym momencie jej trwania.
§7
1. Podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia dodatkowego jest
przekazanie pierwszej składki i złożenie następujących
dokumentów:
1) wniosku o zawarcie umowy,
2) deklaracji przystąpienia,
3) wykazu osób, za które przekazano pierwszą składkę,
4) potwierdzenia przekazania pierwszej składki,
5) innych dokumentów – na życzenie PZU Życie SA.
2. Przed złożeniem wniosku o zawarcie umowy PZU Życie SA
przekazuje podmiotowi, który zamierza zawrzeć umowę,
ogólne warunki ubezpieczenia oraz obowiązujące formularze.
3. PZU Życie SA może odmówić zawarcia umowy. W tym
przypadku PZU Życie SA zwraca ubezpieczającemu
pierwszą składkę w pełnej wysokości.
4. PZU Życie SA potwierdza zawarcie umowy polisą.
5. Umowę uważa się za zawartą z chwilą doręczenia polisy
ubezpieczającemu, przy czym odpowiedzialność
PZU Życie SA w stosunku do poszczególnych ubezpieczonych lub współubezpieczonych rozpoczyna się nie wcześniej
niż w terminie ustalonym zgodnie z § 15.
§8
1. Do ubezpieczenia mogą przystąpić ubezpieczeni objęci ubezpieczeniem
podstawowym, którzy w dniu złożenia deklaracji przystąpienia
nie ukończyli 64. roku życia.
2. Osoba przystępująca do ubezpieczenia składa deklarację przystąpienia.
3. W przypadku rezygnacji ubezpieczonego z ubezpieczenia dodatkowego,
może on ponownie przystąpić do ubezpieczenia dodatkowego w rocznicę
polisy ubezpieczenia podstawowego.
4. W przypadku przedłużenia umowy ubezpieczenia dodatkowego
na kolejny okres, nie jest wymagane ponowne złożenie deklaracji
przystąpienia.
5. Jeżeli osoba przystępująca do ubezpieczenia, dziecko, małżonek lub
konkubent podpisali deklarację przystąpienia przebywając na zwolnieniu
lekarskim, czynność ta nie wywołuje skutków prawnych.
§9
1. Ubezpieczeniem dodatkowym może zostać objęty:
1) małżonek albo konkubent ubezpieczonego albo
2) małżonek albo konkubent oraz dzieci ubezpieczonego, albo
3) dzieci ubezpieczonego.
2. Objęcie ubezpieczeniem dodatkowym danego współubezpieczonego
następuje na podstawie stosownego oświadczenia woli w deklaracji
przystąpienia złożonej przez ubezpieczonego.
3. Ubezpieczeniem może być objęty małżonek albo konkubent, który w dniu
złożenia deklaracji przystąpienia nie ukończył 64 roku życia.
CZAS TRWANIA UMOWY
§ 10
1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na 1 rok, z tym że jeżeli jest
zawierana pomiędzy rocznicami polisy, zostaje zawarta na okres
do najbliższej rocznicy polisy.
2. Umowa ubezpieczenia zostaje przedłużona na kolejne okresy roczne,
o ile obowiązuje umowa ubezpieczenia podstawowego i żadna ze stron
nie postanowi inaczej, z tym że oświadczenie wyrażające wolę
nieprzedłużenia umowy ubezpieczenia na kolejny okres powinno być
złożone do wiadomości drugiej strony na piśmie na 30 dni przed upływem
okresu, na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta.
ODSTĄPIENIE OD UMOWY
§ 11
1. Zasady odstąpienia od umowy ubezpieczenia dodatkowego są zgodne
z zasadami przyjętymi w ubezpieczeniu podstawowym.
2. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia podstawowego skutkuje
odstąpieniem od umowy ubezpieczenia dodatkowego.
3. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia dodatkowego nie skutkuje
odstąpieniem od umowy ubezpieczenia podstawowego.
WYPOWIEDZENIE UMOWY
§ 12
1. Zasady wypowiedzenia umowy ubezpieczenia dodatkowego są zgodne
z zasadami przyjętymi w ubezpieczeniu podstawowym.
2. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia podstawowego skutkuje wypowiedzeniem umowy ubezpieczenia dodatkowego.
3. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia dodatkowego nie skutkuje wypowiedzeniem umowy ubezpieczenia podstawowego.
2. Składka należna jest za ubezpieczonego oraz każdego współubezpieczonego.
3. Wysokość składki obowiązująca w umowie ubezpieczenia dodatkowego
określona jest we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzona polisą.
4. Składka przekazywana jest wraz ze składką za ubezpieczenie podstawowe.
POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI PZU ŻYCIE SA
§ 15
1. Odpowiedzialność PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego
lub współubezpieczonego rozpoczyna się najpóźniej po upływie miesiąca,
licząc od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego
po spełnieniu łącznie następujących wymogów:
1) przekazaniu deklaracji przystąpienia,
2) przekazaniu wykazu osób, za które przekazano pierwszą składkę,
3) przekazaniu potwierdzenia przekazania pierwszej składki,
4) przekazaniu innych dokumentów – na życzenie PZU Życie SA.
2. Odpowiedzialność w stosunku do danego ubezpieczonego i współubezpieczonych rozpoczyna się nie wcześniej niż w dniu wskazanym w polisie
jako początek ubezpieczenia.
§ 16
1. Odpowiedzialność PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego kończy
się w dniu zaistnienia jednej z okoliczności:
1) zakończenia odpowiedzialności PZU Życie SA w ubezpieczeniu podstawowym,
2) otrzymania przez PZU Życie SA oświadcenia o odstąpieniu przez
ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia dodatkowego,
3) z końcem okresu prolongaty, jeżeli ubezpieczający nie przekazał
składki w terminie, z uwzględnieniem prolongaty,
4) rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w którym
ubezpieczony kończy 65. rok życia,
5) upływu czasu trwania umowy ubezpieczenia dodatkowego w przypadku jej nieprzedłużenia,
6) upływu okresu za jaki przekazano składkę w przypadku rezygnacji
ubezpieczonego z ubezpieczenia dodatkowego,
7) upływu okresu wypowiedzenia umowy ubezpieczenia dodatkowego,
8) rozwiązania umowy ubezpieczenia dodatkowego.
2. Odpowiedzialność PZU Życie SA w stosunku do współubezpieczonego
kończy się w dniu zaistnienia jednej z okoliczności:
1) zakończenia odpowiedzialności PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego w ubezpieczeniu podstawowym i dodatkowym,
2) śmierci współubezpieczonego,
3) z końcem okresu prolongaty, jeżeli ubezpieczający nie przekazał
składki w terminie, z uwzględnieniem prolongaty,
4) rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w którym
dziecko kończy 18. rok życia, a w razie uczęszczania do szkoły 25. rok
życia,
5) rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w którym
małżonek albo konkubent kończy 65. rok życia,
6) z upływem okresu za który została przekazana ostatnia składka
na ubezpieczenie dodatkowe, w przypadku ustania związku
małżeńskiego lub konkubinatu,
7) z upływem okresu, za jaki została przekazana ostatnia składka
w przypadku rezygnacji ubezpieczonego z opłacania składek
za współubezpieczonego.
3. Odpowiedzialność PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego
lub współubezpieczonego zostaje przedłużona o 1 miesiąc po ustaniu
stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym, pod
warunkiem przekazania składki za ten miesiąc.
WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
PRAWA I OBOWIĄZKI STRON
§ 17
§ 13
1. Ubezpieczony ma prawo:
1) wybrać świadczeniodawcę spośród wskazanych przez PZU Życie SA,
2) zmienić świadczeniodawcę, przy czym zmiana obowiązuje od pierwszego dnia miesiąca następującego bezpośrednio po miesiącu,
w którym ubezpieczony dokonał zmiany.
2. PZU Życie SA ma prawo w każdej chwili dokonać zmiany świadczeniodawcy.
SKŁADKA
§ 14
1. Wysokość składki określa PZU Życie SA w zależności od wybranego
zakresu świadczeń zdrowotnych.
1. PZU Życie SA nie ponosi odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego lub współubezpieczonego, jeżeli świadczenie zdrowotne było
wynikiem:
1) nieszczęśliwego wypadku mającego miejsce przed dniem początku
odpowiedzialności PZU Życie SA,
2) uprzednio występującej choroby,
3) leczenia niepłodności,
4) ciąży wysokiego ryzyka lub ciąży, jeżeli wcześniej wystąpiła ciąża
wysokiego ryzyka, poród o przebiegu patologicznym lub komplikacje
połogu,
5) leczenia uzależnień,
6) zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków,
środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków
zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną
dawkę oraz schorzeń powstałych w wyniku nadużywania ww.
substancji,
2
7) uszkodzeń i następstw uszkodzeń ciała i chorób powstałych na skutek
działań wojennych, aktów terroru lub katastrof, w wyniku których
nastąpiło skażenie promieniami jonizującymi lub skażenie chemiczne.
2. W przypadku wątpliwości dotyczących uprzednio występującej choroby, o
której mowa w ust. 1 pkt 2, ubezpieczony lub współubezpieczony ma prawo złożyć wniosek o ustalenie stanu faktycznego do PZU Życie SA. W tym
przypadku decyzję podejmuje komisja lekarska PZU Życie SA. Koszty
powołania i funkcjonowania komisji lekarskiej ponosi PZU Życie SA.
PZU Życie SA świadczeniodawcy zgodnie ze wskazanym w deklaracji
zakresem świadczeń zdrowotnych.
2. Ubezpieczony i współubezpieczony otrzymują identyfikator ubezpieczenia zdrowotnego, który wraz z ważnym dowodem jednoznacznie
określającym tożsamość Ubezpieczonego są zobowiązani okazywać przy
korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
UPRAWNIENI DO ŚWIADCZENIA
§ 18
Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje ubezpieczonemu
lub współubezpieczonym.
§ 20
W sprawach nie uregulowanych w niniejszych ogólnych warunkach mają
zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia podstawowego, przepisy
kodeksu cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz inne
stosowne przepisy prawa.
§ 21
WYKONANIE ZOBOWIĄZAŃ
§ 19
1. PZU Życie SA wykonuje zobowiązania w stosunku do ubezpieczonego
lub współubezpieczonego, umożliwiając ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu dostęp do świadczeń zdrowotnych u wskazanego przez
PZUŻ 8722
1. Niniejsze ogólne warunki wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2007 roku
i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych począwszy
od tej daty.
2. Niniejsze ogólne warunki zostały zatwierdzone uchwałą Nr UZ/391/2006
Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie SA z dnia
17 października 2006 roku.
3