Patomorfologia Rakowiaki (1) Rakowiaki (2)

08.06.2015
Patomorfologia
Wykład 24
RAKOWIAK
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
Rakowiaki (1)
•  najczęstsze objawy:
–  biegunka,
–  zaczerwienienie skóry
•  zwykle rosną powoli przez wiele lat
przed rozpoznaniem
– występują w większości w przewodzie
pokarmowym i rzadko w klatce
piersiowej
– zachorowanie 1 - 2 przypadki/100,000
osób
– mogą być rozpoznane podczas
operacji wyrostka robaczkowego
•  GEP NETs powstają z kk. neuroendokrynnych
jelita i trzustki
•  możliwe przyczyny:
mutacje genetyczne (MEN1, MEN2, VHL)
guzy neuroendokrynne (NET)
Rakowiaki (2)
•  u większości chorych nie rozpoznaje się
guza przed wystąpieniem progresji
(przerzuty do wątroby)
– chory skarży się przez lata na
dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego
– często nieprawidłowa diagnoza
są nowotworami pochodzącymi z:
• 
gruczołów endokrynnych
(przysadka, przytarczyce, nadnercza),
• 
grup komórek endokrynnych wewnątrz tkanek
gruczołowych (tarczyca i trzustka)
• 
rozproszonych komórek endokrynnych
przewodu pokarmowego i układu
oddechowego (diffuse endocrine system – DES)
Histologicznie należą do guzów o typie APUD-oma
1
08.06.2015
Rakowiak
Guz neuroendokrynny
rozwijający się w narządach
pochodzących ze środkowej
części pierwotnej cewy
jelitowej (prajelita)
układ komórek neuroendokrynnych
jelita i trzustki
jelito
- Części przedniej (foregut)
grasica, oskrzela, płuca,
żołądek, górna część
dwunastnicy, trzustka
- Części środkowej (midgut)
dolna część dwunastnicy,
jelito czcze, jelito kręte,
wyrostek robaczkowy,
okrężnica wstępująca
trzustka
- Części tylnej (hindgut)
poprzecznica i zstępnica,
odbytnica
•  guzy hormonalnie czynne
(objawy: wydzielina endokrynnego),
–  rakowiak (++ serotonina),
–  insulinoma (++ insulina),
–  gastrinoma (++ gastryna),
–  VIPoma (++ VIP),
–  glukagonoma (++ glukagon),
–  somatostatinoma (++ somatostatyna),
• 
• 
• 
• 
• 
• 
komórki ECL (histamina, CgA, gastrokalcyna)
komórki G (gastryna)
komórki S (somatostatyna)
komórki P (nieznany wydzielany produkt)
komórki EC (serotonina, tachykininy i CgA)
inne komórki neuroendokrynne i neurony
peptydergiczne
• 
• 
• 
• 
• 
• 
komórki β (insulina)
komórki α (glukagon)
komórki D (somatostatyna)
komórki F (polipeptyd trzustkowy)
komórki pnia w przewodach trzustkowych
D1 (nieznany produkt wydzielniczy)
gastro-entero-panceatic
neuoendocrine tumors
GEP/NET
70% / 100%
żołądkowo-jelitowo-trzustkowe
guzy neuroendokrynne
•  guzy hormonalnie nieczynne (++ CgA, PP)
–  guzy hormonalnie nieczynne (bez objawów)
Charakterystyka GEP NETs
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
rakowiak (~40%)
insulinoma (~20%)
guzy nieznanego pochodzenia (~15%)
gastrinoma (~10%)
VIP-oma (~3%)
glukagonoma
somatostatinoma
guzy hormonalnie nieczynne ( 27%)
Produkowane
hormony
Miejsce
guza
Zesp. rakowiaka
Serotonina,
tachykinina, bradykinina, histamina
Jelito-przedni
i środ. odc.
VIP-oma
Zesp. Verner’aMorrison’a
Wazoaktywny peptyd Trzustka
Płuca
jelitowy (VIP)
Glukagonoma
Glukagonoma
Glukagon
Trzustka
dwunastnica
Gastrinoma
Zesp. Zollinger’aEllison’a
Gastryna
Trzustka
dwunastnica
Insulinoma
Zesp.
niedocukrzenia
Insulina
Trzustka
Guz
Zespół
Rakowiak
2
08.06.2015
gastrinoma (z. Zollinger Ellisona)
insulinoma
-  najczęstszy wyspiak trzustki (kom. B)
-  objawy :
–  mały guz <2cm
–  hipoglikemia (triada Whipple’a: hipoglikemia w
głodzeniu +G <45 - 50mg% + ustępowanie objawów po
podaniu glukozy)
–  zaburzenia widzenia (mroczki, podwójne widzenie)
–  osłabienie
–  poty
–  uczucie głodu
–  otyłość
–  drżenia
–  splątanie lub dziwaczne zachowanie
•  objawy
(guz głównie głowy trzustki lub dwunastnicy):
-  nadkwasota,
-  biegunka,
-  zapalenie błony śluzowej i owrzodzenie żołądka,
-  BAO/MAO > 0,6
•  połowa pacjentów rozwija ZZE
- mnogie wrzody o nietypowym umiejscowieniu
- zapalenie przełyku
- nawroty wrzodów po leczeniu farmakologicznym i
chirurgicznym
- 25% składowa MEN1
VIP-oma (z. Verner-Morrisona)
•  objawy związane z nadmiarem VIP
- VIP-oma duży guz o złośliwym charakterze z komórek
AUN – trzustka, układ nerwowy, nadnercza
-  ciężka wodnista obfita biegunka
( 5-20l/dobę: nie ustępuje po głodzeniu)
-  odwodnienie,
-  zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i achlorhydria)
glukagonoma
Objawy glukagonoma (z komórek A trzustki):
- duży guz > 6cm trzustki sporadycznie XII
- zaczerwienienie skóry – pełzający rumień
nekrotyczny (erythema necrolyticum migrans)
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
- łagodna cukrzyca,
- utrata masy ciała,
- niedokrwistość
- biegunka
guzy hormonalnie nieczynne
somatostatinoma
Somatostatinoma (z komórek D trzustki
sporadycznie dwunastnica i jelito cienkie):
- duży guz > 5cm (objawy miejscowe)
- biegunka
- stolce tłuszczowe ze spadkiem masy ciała
- kamica żółciowa
- łagodna cukrzyca
- achlorhydria
• 
• 
• 
• 
• 
• 
guzy hormonalnie nieczynne powodują:
dużą nieprawidłową masę w jamie brzusznej
ból brzucha
niedrożność jelita
krwawienie z przewodu pokarmowego
utratę masy ciała
żółtaczkę
3
08.06.2015
GET/NET
• 
I. Sporadyczny
• 
II. Uwarunkowany dziedzicznie:
–  zespół MEN1
–  zespół von Hippel-Lindau
–  zespół MEN 2
(w szerokim ujęciu NET-MTC)
Zespół gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej - MEN1
•  patogeneza: MEN 1,
(chromosom 11q13)
defekt genu koduje białko supresorowe meninę
•  Narząd zajęty przez guz:
1. przytarczyce – 90%
2. wyspy Langerhansa trzustki, XII-nica
- gastrinoma 40%, insulinoma 10%
3. przysadka 50% - prolactinoma (20%)
4. rzadziej
kora nadnerczy 25%
nieczynne guzy trzustki 20%
NET żołądka, oskrzela, grasicy
4