wniosek o przyjęcie do stowarzyszenia polska pomoc drogowa

Transkrypt

Stowarzyszenie Polska Pomoc Drogowa
ul. Wypusty 7, 16-300 Augustów
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO STOWARZYSZENIA
POLSKA POMOC DROGOWA
Firma:
..........................................................................
..........................................................................
Adres:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
NIP:
..........................................................................
Tel.:
..........................................................................
Tel. Kom.:
..........................................................................
Właściciel:
..........................................................................
Adres WWW:
..........................................................................
.................................................................................................................
Adres Email:
Pomoc Drogowa jest:
. .....................................................................
Główną działalnością firmy
Firma istnieje od roku
Dodatkową działalnością firmy
Posiada licencje na transport:
................
Krajowy
Międzynarodowy
Dodatkowa działalność:
Warsztat Samochodowy
Złomowanie Samochodów
Wypożyczalnia Samochodów
Spedycja/Transport
Usługi dźwigowe
Sprzedaż części
Inne: ........................................
www.polskapomocdrogowa.pl
FIRMA: . . . ....................................................................................
DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE POMOCY DROGOWEJ
Naprawa na drodze pojazdów do 3,5t DMC
Obsługa kolizji, Holowanie, Transport pojazdów do 3,5t DMC
Naprawa na drodze pojazdów powyżej 3,5t DMC
Obsługa kolizji, Holowanie, Transport pojazdów powyżej 3,5t DMC:
3,5t DMC do 7,0t DMC
7,0t DMC do 16t DMC
16,0t DMC +
Warsztat samochodów osobowych
Warsztat samochodów ciężarowych
GODZINY PRACY
Dni robocze:
od
do
Soboty:
od
do
Niedziele/dni wolne:
od
do
ZLECENIODAWCY
Serwisy/Warsztaty
Marka: . . ...........................................................
Policja/Straż miejska
............................................................................
Miasto/Starostwo
............................................................................
Zarządcy Autostrady
............................................................................
Firmy Ubezpieczeniowe
...........................................................................
Firmy Assistance
............................................................................
Inne:
............................................................................
FIRMA: . ........................................................................................
Do pojazdów:
Pojazdy naprawy na drodze
Osobowych
Samochód osobowy
ilość pojazdów
Samochód warsztat
Pojazdy Pomoc Drogowej
ilość pojazdów
Pojazdy:
Do 3,5tDMC
Ciężarowych
ilość pojazdów
ilość pojazdów
Powyżej 3,5tDMC
Standardowy pojazd PD
Platforma, Wciągarka
ilość pojazdów
Specjalny pojazd PD
Platforma, Wciągarka, Widły
ilość pojazdów
ilość pojazdów
Specjalny pojazd PD
Platforma, Wciągarka, Dźwig
ilość pojazdów
ilość pojazdów
Specjalny pojazd PD
Platforma, Wciągarka, Dźwig, Widły
ilość pojazdów
ilość pojazdów
ilość pojazdów
Holowniki Ciężarowe/Dźwigi
Holownik Ciężarowy - 2 Osiowy
ilość pojazdów
ilość pojazdów
ilość pojazdów
Dźwig Mobilny
ilość pojazdów
Ciągniki Siodłowe/Naczepy
Ciągnik Siodłowy
ilość pojazdów
Naczepa Niskopodwoziowa
ilość pojazdów
udźwig
FIRMA: . . . ....................................................................................
PERSONEL
Stan
Osobowy
ogółem
Kierujący
działaniem
zespołu
Operator
ciężkiego
holownika
Operator
dźwigu
Operator
wózka
widłowego
Mechanik
Dyspozytor
TEREN / PARKING
Teren firmy jest:
Ogólnodostępny
Ogrodzony
Częściowo ogrodzony
Nieutwardzony
Utwardzony
Częściowo utwardzony
Do przechowywania pojazdów dostępne są:
Powierzchnia m²
Ilość miejsc osobowych
Ilość miejsc ciężarowych
Halla
Garaż
Odkryty teren
ZAŁĄCZNIKI
Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
Kopia licencji na transport – krajowy/międzynarodowy
Cennik usług pomoc drogowej
Ogólne warunki działalności firmy
Wzór umowy/zlecenia, rachunku
Zdjęcia firmy, pojazdów
FIRMA: . . ......................................................................................
Opłata Wpisowa / Opłata członkowska
Opłata wpisowa wg ustaleń członków stowarzyszenia wynosi:
1000,00 PLN brutto - Klasa A - posiadająca pojazdy pomocy drogowej powyżej 3,5t. DMC
500,00 PLN brutto - Klasa B - posiadająca pojazdy pomocy drogowej do 3,5t. DMC
Opłata członkowska roczna wynosi 400,00 PLN brutto.
Konto Stowarzyszenia PPD:
07 1060 0076 0000 3200 0142 1144
BPH Oddział w Augustowie
16-300 Augustów
Rynek Zygmunta Augusta 30
Osoba wymieniona na 1 stronie wniosku jako właściciel składa prawnie wiążące podanie o przyjęcie wymienionej
firmy do Stowarzyszenia Polska Pomoc Drogowa.
Akceptuje warunki przyjęcia do Stowarzyszenia Polska Pomoc Drogowa, obowiązki z tego wynikające i
zobowiązuję się w razie opuszczenia stowarzyszenia do zaprzestania korzystania z nazwy i znaku
Stowarzyszenia Polska Pomoc Drogowa.
Miejscowość
Podpis i
pieczątka firmy
Data
Wypełniony wniosek wraz z załącznikami proszę przesłać na adres:
69-100 Słubice, 1 Maja 32

wniosek o przyjęcie do stowarzyszenia polska pomoc drogowa

Transkrypt

Podobne dokumenty

Polska Pomoc Drogowa