w formacie pdf.

26-30.09.2016 Europejski Tydzień Urologii COZL
Imię nazwisko :…………………………………………………………….
wiek ……………..
Kontakt - telefon ……………………………………. Email: ………..………………………………….
Miejsce zamieszkania (wg liczby mieszkaoców);
wieś,
Cel wizyty;
miasto<50tyś,
miasto 50-200tyś,
miasto>200 tyś
bez dolegliwości klinicznych - badanie profilaktyczne,
namowa rodziny,
obawa przed nowotworem,
nieprawidłowe wynik
Wynik PSA – aktualny wynik: ……………ng/ml, Poprzedni: ………………………………....
Proszę o wypełnienie skali wystandaryzowanego kwestionariusza IPSS
(Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty )
01. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał
Pan uczucie nieopróżnienia pęcherza po
zakończeniu oddawania moczu?
02. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
musiał Pan oddawać ponownie mocz w dwie
godziny od ostatniego oddawania moczu?
03. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
zdarzyło się Panu w czasie jednego oddawania
moczu kilka razy kończyć i zaczynać ponownie
oddawać mocz?
04. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał
Pan uczucie trudności we wstrzymywaniu
oddawania moczu?
05. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał
Pan uczucie słabego strumienia oddawanego
moczu?
06. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca
musiał Pan silnie przeć, aby oddać mocz?
07. W ciągu ostatniego miesiąca, jak często
musiał Pan oddawać mocz w czasie nocy?
ani
razu
mniej
niż raz
na pięć
razy
mniej
niż
połowa
razy
połowa
razy
więcej
niż
połowa
prawie
zawsze
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Wynik sumaryczny :.……….
Ocena jakości życia
08. Gdyby miał Pan resztę życia
spędzić z takimi dolegliwościami jak
w tej chwili, to jak określiłby Pan
swoje samopoczucie?
Doskonale Dobrze
0
1
Raczej Średnio
dobrze
2
WYPEŁNIA PACJENT
3
Raczej
źle
Źle
Bardzo
źle
4
5
6
Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych:
Nie ,
Tak …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Palenie papierosów
Były palacz,
Aktualny palacz
Inne czynniki ryzyka
………………………………………………………………………………………………………..
Badanie fizykalne
………………………………………………………………………………………………………
DRE (badanie prostaty)
…………………………………………………………………………………………………….
Wnioski z wizyty:
Kontrola urologiczna za rok
Koniecznośd wdrożenia leczenia famakologicznego
Koniecznośd pogłębienia diagnostyki urologicznej
a) TRUS (USG przezodbytnicze)
b) Biopsja rdzeniowa stercza
c) Inne............................................................................................
....…………………………………………………………………………………………..
ROZPOZNANIE ……………………………….
UWAGI i ZALECENIA DLA PACJENTA
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
Podpis i pieczątka lekarza
WYPEŁNIA LEKARZ