docwięcej - Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Poznaniu
download 
Reklamacja Transkrypt
więcej - Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Poznaniu
NACZELNA RADA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Propozycje dokumentacji medycznej pacjenta prowadzonej przez pielęgniarki i położne Warszawa, 3-5 grudnia 2007 NACZELNA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH NACZELNA RADA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH NRPiP/XVII/PLS/159/07 Warszawa, dnia 12 listopada 2007 r. Delegaci V Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych Szanowni Delegaci, Szanowni Państwo, W prezentowanym materiale zostały przedstawione projekty (propozycje) dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzonej przez pielęgniarki i położne. Zawarte projekty wzorów dokumentacji pielęgniarskiej dotyczą: - lecznictwa stacjonarnego, - lecznictwa psychiatrycznego, oraz - dokumentacji w procesie pielęgnowania pacjenta realizowanym przez pielęgniarki rodzinne. Prezentowane dokumenty są opracowaniami autorskimi, które zostały przygotowane na podstawie przesyłanych wniosków i indywidualnych sugestii pielęgniarek zatrudnionych w zakładach lecznictwa stacjonarnego. W przypadku projektów wzorów dokumentacji pielęgniarki rodzinnej, po raz pierwszy zaprezentowane zostały na Warsztatach szkoleniowych dla pielęgniarek i położnych rodzinnych, które odbyły się we wrześniu 2006 roku. Zyskując pozytywną opinię uczestników warsztatów, autorzy projektów dokumentacji postanowili przedstawić je Państwu. Za cenny należy przyjąć fakt, iż przedstawiony projekt dokumentacji w zakresie lecznictwa stacjonarnego uwzględnia wyniki badania pilotażowego, przeprowadzonego w 3 oddziałach, opinie personelu, opinie prawnika ze szpitala w którym prowadzono badania pilotażowe oraz spełnia wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819). Analizując i zapoznając się z materiałem bardzo proszę wziąć pod uwagę, to że projekty mogą być propozycjami do wykorzystania i nie mają klauzuli obowiązkowego (obligatoryjnego) zastosowania w placówkach lecznictwa stacjonarnego. Sądzę jednak, że w działaniu praktycznym ww. dokumentacja spełni oczekiwania wielu pielęgniarek, które zwracały się z prośbą do zespołów o podjęcie prac w tym zakresie. Z wyrazami szacunku Prezes Elżbieta Buczkowska 00-478 WARSZAWA, Al. Ujazdowskie 22, TEL.: (0-22) 628 58 61, 628-34-93, FAX: 628 58 61, e-mail:[email protected] 3 Spis treści I. Propozycje indywidualnej dokumentacji pielęgniarskiej pacjenta w lecznictwie stacjonarnym ............................................................................................ 7 II. Indywidualna karta pielęgnacji do stosowania w lecznictwie psychiatrycznym- projekt ....................................................................... 17 III. Dokumentacja w procesie pielęgnowania pielęgniarki rodzinnej ................................. 25 5 Propozycje indywidualnej dokumentacji pielęgniarskiej pacjenta w lecznictwie stacjonarnym Opracował: Zespół ds. pielęgniarstwa w lecznictwie stacjonarnym pod kierunkiem mgr Zygmunta Sitko Warszawa, 2007 INDYWIDUALNA DOKUMENTACJA PIELĉGNIARSKA PACJENTA ImiĊ, nazwisko pacjenta ............................................................... Wiek ............. PESEL ....................................................... WstĊpne rozpoznanie lekarskie ………………………………… WstĊpna ocena stanu pacjenta Zgáaszane dolegliwoĞci / problemy Uwagi (obserwacje) komentarze prawidáowy zaburzony Oddech nie wystĊpuje wystĊpuje DusznoĞü Ukáad Kaszel suchy wilgotny oddechowy Zaleganie nie wystĊpuje wystĊpuje Inne ........................................................................................ Ukáad krąĪenia TĊtno ...................... RR ….......................... brak miejscowe uogólnione ObrzĊki Inne ................................................................................... prawidáowy zmniejszony brak Apetyt Stan odĪywienia prawidáowy nie prawidáowy Ukáad zaparcia biegunka pokarmowy Wydalanie prawidáowe Inne nudnoĞci wymioty wzdĊcia Dieta .......................................................................................... Ukáad prawidáowa zaburzona moczowo - Diureza Inne.................................................................................. páciowy Ukáad miĊĞn. – szkielet. SprawnoĞü fizyczna dobra ograniczona Poruszanie siĊ samodzielnie koniecznoĞü pomocy Inne................................................................................... Ukáad nerwowy peána ograniczona brak ĝwiadomoĞü Czucie prawidáowe zaburzone Niedowáady nie wystĊpują wystĊpują Inne......................................................................................... Skóra Stan higieniczny skóry dobry záy Skóra bez zmian wystĊpują zmiany Przy wystąpieniu zmian zaáóĪ kartĊ oceny ryzyka odleĪyn prawidáowy zaburzony Wzrok Sáuch prawidáowy zaburzony Inne........................................................................ Nastrój wyrównany podwyĪszony obniĪony Reakcja na chorobĊ pozytywna negatywna Stan dobra zaburzona PamiĊü psychiczny Orientacja peána czĊĞciowa brak Sen prawidáowy zaburzony Inne ........................................................................................... Wykonywany zawód ............................................................... Status dobre záe Warunki mieszkaniowe spoáeczny Mieszka z rodziną sam Kontakt z rodziną - numer telefonu .......................................... Narządy zmysáów Naáogi, nieprawidáowe nawyki 9 10 Zaburzenia krąĪeniowo oddechowe TrudnoĞü w utrzymaniu właĞciwego stanu higieny Brak poczucia bezpieczeĔstwa Obawa o stan zdrowia Problemy pielĊgnacyjne i działania pielĊgniarskie ……………………………………………………… 13. Pozycja 12. DrenaĪ ułoĪeniowy 11. Intubacja - usuniĊcie - obserwacja / pielĊgnacja 10. DrenaĪ jamy opłucnowej - załoĪenie - usuniĊcie - pielĊgnacja 9. Tracheotomia - załoĪenie 8. Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego 7. Nebulizacje 6. Inhalacje 5. Gimnastyka oddechowa 4. Oklepywanie 3. Tlenoterapia 2. EKG 1. Kontrola RR, tĊtna (załoĪyü odrĊbną kontrolkĊ przy wielokrotnoĞci pomiarów) 1. Toaleta całego ciała 2. Toaleta czĊĞciowa 3. Mycie głowy 4. Toaleta jamy ustnej 5. Zmiana bielizny osobistej 6. Zmiana bielizny poĞcielowej 7. Słanie łóĪka z chorym 8. Słanie pustego łóĪka 1. Zapoznanie z topografią oddziału i personelem 2. Przedstawienie regulaminu i karty praw pacjenta 3. Udzielenie odpowiedzi na pytania, wyjaĞnienie wątpliwoĞci 4. Podanie informacji o moĪliwoĞci kontaktu z rodziną 5. Zgłoszenie do pielĊgniarki rodzinnej 6. Kontakt z pielĊgniarką społeczną szpitala 7. Kontakt z opiekunem duchowym 8. Kontakt z lekarzem CzynnoĞci pielĊgniarskie Podpis pielĊgniarki Kategoria pielĊgnacyjna (wpisz 1, 2, 3, 4) Data DyĪur D N D N KARTA PROCESU PIELĉGNOWANIA - pacjenta Nazwisko i imiĊ ............................................................................................. …………………………… pieczĊü lub nazwa oddziału D N D N D N D N D N 11 Udział pielĊgniarki w diagnostyce Zaburzenia termoregulacji Ograniczenie sprawnoĞci ruchowej Problemy z wydalaniem TrudnoĞci związane z Īywieniem ………………………………………………………… 3. Asystowanie przy: - fizyczne - psychiczne 2. Przygotowanie pacjenta do badania 1. Pobieranie materiału do badaĔ 3. Ogrzanie pacjenta 2. Ochłodzenie pacjenta 1. Kontrolka ciepłoty ciała 6. Hartowanie kikuta 5. Kontakt z rehabilitantem 4. Uruchamianie / pionizacja 3. Profilaktyka p/odleĪynowa 2. Stosowanie udogodnieĔ 1. Zmiana pozycji ciała 10. PielĊgnacja stomii 9. Kontrola masy ciała 8. Wymiana pieluchomajtek 7. ZałoĪenie pieluchomajtek 6. Wykonanie lewatywy 5. Dobowy bilans płynów 4. Dobowa zbiórka moczu 3. UsuniĊcie cewnika 2. ZałoĪenie cewnika 1. Podanie basenu / kaczki 7. Wymioty / nudnoĞci 6. Poradnictwo Īywieniowe 5. ĩywienie przez gastrostomiĊ / jejunostomiĊ 4. ĩywienie parenteralne - usuniĊcie sondy - zmiana sondy - karmienie przez sondĊ - kontrola zalegania 3. ZałoĪenie sondy 2. Pomoc przy posiłkach 1. Dieta 12 Skala Norton 2 1 Splątany Osłupiały 4 Apatyczny 3 Czujny DoĞü dobry 3 4 Stan psychiczny Zły 2 Bardzo zły 1 Dobry Stan fizykalny 3 4 Siedzi w fotelu / łóĪku 2 ObłoĪnie chory 1 Chodzi z pomocą Chodzi sam AktywnoĞü fizyczna Bardzo ograniczona Zupełny brak Lekko ograniczona Pełna 2 1 3 4 ZdolnoĞü poruszania Uwaga: liczba punktów 14 i mniejsza wskazuje na ryzyko odleĪynowe Toaleta poĞmiertna Leczenie odleĪyn (wg załoĪonej karty) Przygotowanie do zabiegu Udział pielĊgniarki w leczeniu 2. Podawanie leków p.r. 3. Podawanie leków s.c. 4. Podawanie leków i.m. 5. Podawanie leków i.v. - bolus - wlew kroplowy - strzykawka automatyczna 6. Przetaczanie: ………………………………………… - KKcz - FFP 7. ZałoĪenie dojĞcia Īylnego obwodowego - pielĊgnacja - usuniĊcie 8. Asystowanie przy zakładaniu dojĞcia centralnego - pielĊgnacja - usuniĊcie 9. Opatrunek - zakładanie - zmiana - usuniĊcie 10. Asystowanie przy załoĪeniu drenaĪu - wymiana butli - usuniĊcie - płukanie 11. UsuniĊcie szwów 12. Stosowanie maĞci 13. Asystowanie przy: ……………………………………… 1. Przygotowanie psychiczne 2. Przygotowanie fizyczne - przeczyszczenie - przygotowanie pola 3. Podanie premedykacji 1. Podawanie leków p.o. CzynnoĞci pielĊgniarskie Nazwisko i imiĊ ............................................................................................. Zwykle moczu Moczu i stolca Sporadycznie Nie wystĊpuje 2 1 3 4 Nie trzymanie moczu i kału DyĪur D N D N D N N D N D N D N ………………………………………………………… podpis pielĊgniarki oddziałowej D 13 Doustne Krew Płyny podane Plazma Elektrolity Inne Ogółem -płyny podane Różnica (+ , -) Ogółem -płyny Dreny wydalone Sondy Płyny wydalone Mocz Punkcje Pomocne skróty: R – płyn Ringera, PWE – płyn wieloelektrolitowy, G – glukoza, D – dextran, A – amnokwasy, Ż – płyn żołądkowy, J – płyn jelitowy Data i Godzina podpis od - do pielęgniarki Nazwisko i imię pacjenta ...............................................................................................................................Wiek ..................................... Nr sali ......................... BILANS PŁYNÓW Inne ………….…….……………….. pieczątka lub nazwa oddziaáu KONTROLKA POMIARU RR I/LUB TĉTNA Nazwisko i imiĊ pacjenta …………………………………… Wiek ……… Nr sali …………. Data 14 Godzina RR TĊtno Uwagi ( np. leki podane) Podpis WSKAZÓWKI DO DALSZEGO POSTĉPOWANIA Chory wymaga pomocy w zakresie: ImiĊ i nazwisko ......................................................................... wiek .............................. Pacjent przekazany pod opiekĊ*: rodziny, osób innych, pielĊgniarce rodzinnej, do innego szpitala, na inny oddział, ................................... data ...................... godz. ........................... Stan fizyczny – kategoria pielĊgnacyjna*: odĪywiania Chory ma załoĪony: Cewnik Foley`a 1 2 3 4 Opieka Minimalna – pacjent samodzielny, nie wymaga opieki pielĊgniarskiej Opieka Umiarkowana – pacjent wymaga pomocy przy niektórych czynnoĞciach Opieka WzmoĪona – pacjent wymaga pomocy przy wszystkich czynnoĞciach Opieka Intensywna – pacjent wymaga wszechstronnej opieki pielĊgniarskiej utrzymania higieny ciała wydalania ruchu inne Data załoĪenia: Uwagi: Wkłucie ZgłĊbnik Īołądkowy Rurka tracheostomijna Dreny Ocena stanu skóry – wskazówki pielĊgniarskie (odleĪyny – stopieĔ i inne zmiany skórne, stosowane leczenie) Pozostałe wskazówki dla pacjenta Wskazówki dla rodziny i innych osób sprawujących opiekĊ *- właĞciwe naleĪy zakreĞliü 15 INDYWIDUALNA KARTA PIELĘGNACJI DO STOSOWANIA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM - PROJEKT Opracował: Zespół ds. pielęgniarstwa psychiatrycznego przy Naczelnej Radzie Pielęgniarek i Położnych Warszawa, 2007 INDYWIDUALNA KARTA PIELĉGNACJI DO STOSOWANIA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM ImiĊ i nazwisko ............................................................ Wiek............Data urodzenia ................ PESEL.......................... Data przyjĊcia .............................................................. Oddział................................................................................... RR: TĊtno: Pacjent przybył do szpitala: TEMPERATURA: Waga: sam z rodziną ALKOMAT: karetka pogotowia policja Rozpoznanie: wg ICD-10 Czy były próby samobójcze. Pacjent pod wpływem: tak alkoholu nie brak danych WYGLĄD ZEWNĉTRZNY: zadbany zaniedbany brudny wychudzony otyły w normie inne:.............................................................. narkotyków Ğrodków wziewnych SKÓRA: blada zaĪółcona prawidłowa Ğlady po samouszkodzeniach inne:................................................................................ ......................................................................................... ...................................................................... CHÓD: prawidłowy GŁOWA: chwiejny czysta brudna wszy pacjent leĪący na wózku inwalidzkim inne:.............................................................. inne:.................................................................................... ............................................................................................. ...................................................................... Choroby somatyczne w wywiadzie: 19 ĝWIADOMOĝû: jasna NAPĉD PSYCHORUCHOWY: orientacja autopsychiczna majaczenie Ğpiączka spokojny pobudzony niepokój drĪenia bezruch spowolniony orientacja allopsychiczna inne:......................................................................... inne:..................................................................... ................................................................................. ............................................................................. NASTRÓJ: ZACHOWANIE PACJENTA: dostosowany agresywny czynnie wyrównany bez dystansu agresywny sáownie lĊk, dziwaczny depresyjny euforia gniew niespokojny inne:..................................................................................... inne:........................................................................................... .......................................................................................... .................................................................................................... MOWA: MIMIKA TWARZY: cicha, gáoĞna niewyraĨna. wolna szybka mutyzm Īywa sztywna maskowata inne: ................................................................................ inne: ........................................................................... ......................................................................................... ................................................................................... ZABURZENIA MYĝLENIA: ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA: Urojenia: przeĞladowcze nihilistyczne niewiernoĞci Omamy: wielkoĞciowe sáuchowe dotykowe wĊchowe wzrokowe smakowe inne: .................................................................. inne:....................................................................................... .......................................................................... ............................................................................................... myĞli natrĊtne gonitwa myĞli Zabiegi wykonane w izbie przyjĊü: kąpiel mycie gáowy toaleta p/wszawicza Inne.............................................................................. ..................................................................................... ..................................................................................... 20 Stosowano przymus: tak nie (przy przyjĊciu) Depozyt wartoĞciowy: tak nie . Zalecenia pielĊgniarskie: Podane leki: ......................................... UWAGA: TENDENCJE SAMOBÓJCZE .............................................................. mogą wystąpiü tendencje ucieczkowe .............................................................. obserwacja i dozór z uwagi na ............................. .............................................................. .................................................................................... .............................................................. .................................................................................... .............................................................. .................................................................................... .................................................................................... Podpis pielĊgniarki: (czytelny) 21 KARTA OBSERWACJI PIELĉGNIARSKICH ......................................... ImiĊ i nazwisko ...................................... Oddział Data Opis stanu chorego ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ /kaĪdy wpis opatrzony podpisem pielĊgniarki/ 22 ELEMENTY POMOCNE W OCENIE STANU PSYCHICZNEGO PACJENTA ................................................ Imię i nazwisko 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. ......................................... Oddział Zachowanie: adekwatne do sytuacji, aroganckie, dziwaczne, błazeńskie. Pacjent spokojny, spełnia polecenia, nie spełnia poleceń, oporny, bez poczucia dystansu, kłótliwy, usztywniony. Napęd psychoruchowy: ruchliwy, w bezruchu, zahamowany, pobudzony, pobudzony psychoruchowo, negatywizm (czynny, bierny), natrętne czynności, stereotypie. Wyraz twarzy: pogodny, ponury, przygnębiony, cierpiący, mimika (żywa, uboga), twarz maskowata, grymasy. Nastrój /afekt: podwyższony, obniżony, euforyczny, drażliwy, wybuchowy, lęki. Mowa: perseweracje, neologizmy, mowa splątana, bez reakcji słownej. Pacjent: małomówny, gadatliwy. Uwaga: prawidłowa, rozproszona, trudności w skupieniu, nadmiernie przerzutna, lepka. Pamięć: zdolny do zapamiętywania, osłabienie przypominania, ogólny zanik pamięci, konfabulacje. Orientacja: zorientowany w czasie, w miejscu, co do własnej osoby, niezorientowany w czasie, w miejscu, co do własnej osoby Zaburzenia spostrzegania: omamy, złudzenia, nadwrażliwość zmysłowa (światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, przeczulica dotykowa). Patologiczne twory myślowe: urojenia, natręctwa myślowe, urojeniowa interpretacja spostrzeżeń, problemy z koncentracją. Kontakt z chorym: zachowany, ograniczony, spontaniczny, wymuszony, bez kontaktu. Poczucie choroby psychicznej: brak poczucia choroby, przesadne poczucie choroby, nastawienie hipochondryczne, dysymulacja. Reakcje popędowe: skłonności samobójcze, popędy niszczycielskie, skłonność do: samookaleczeń, działań impulsywnych, zanieczyszczania się, nie przyjmowania pokarmów. Stosunek do pielęgniarki: przyjazny, przymilny, wrogi, nieufny, gniewny, drażliwy, obojętny, roszczeniowy, unika kontaktu. Zachowania socjalne (społeczne): boi się kontaktu z innymi ludźmi, nieufny, brak dystansu do innych. ................................................ Podpis pielęgniarki KATEGORIA PIELĉGNACYJNA (zaznacz) 1 OPIEKA MINIMALNA - pacjent samodzielny, nie wymaga opieki pielĊgniarskiej 2 OPIEKA UMIARKOWANA - pacjent wymaga pomocy przy niektórych czynnoĞciach OPIEKA WZMOĩONA - pacjent wymaga pomocy przy wszystkich czynnoĞciach OPIEKA INTENSYWNA — pacjent wymaga wszechstronnej opieki pielĊgniarskiej 3 4 23 ZALECENIA PIELĉGNIARSKIE (przy wypisie pacjenta) ImiĊ i nazwisko: .......................................................................................................................... Okres pobytu od: ................................. do: .................................................................................. W Oddziale ............................................... Kliniki/Szpitala ........................................................ .................................................................. ................................................................................. .................................................................. ................................................................................. Zalecenia: 1. Przyjmowanie leków: ........................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 2. Inne: ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Data....................................... ...................................................... Podpis pielĊgniarki 24 DOKUMENTACJA W PROCESIE PIELĘGNOWANIA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ Przewodnik do dokumentacji pielęgniarki rodzinnej Autorzy: Maria Kowalska - mgr pielęgniarstwa Wiesława Bogusz - specjalista pielęg. środowiskowego Warszawa, wrzesień 2006 WSTĘP Znaczenie dokumentacji w pracy pielęgniarki Pielęgnowanie tradycyjne i proces pielęgnowania to dwa różne, praktykowane w społeczeństwie modele opieki nad pacjentem i środowiskiem rodzinnym. W procesie pielęgnowania, pielęgniarka rzeczywiście pielęgnuje, wykorzystując szeroką wiedzę i opierając się na doświadczeniu zawodowym. ● Gromadzi systematycznie informacje o człowieku jako jednostce bio-psycho-społecznej, o jego środowisku rodzinnym, w jakim żyje oraz o jego wiedzy i umiejętnościach potrzebnych do potęgowania zdrowia, zapobiegania chorobom i życia w chorobie czy niepełnej sprawności. Zgromadzone informacje analizuje pod kątem przydatności do opieki pielęgniarskiej i pozostawia tylko te, które wnoszą istotne zmiany w ustaleniu diagnozy pielęgniarskiej. Następnie określa cele opieki. ● Planuje te działania, które winny być podjęte na rzecz pacjenta i jego środowiska (rodziny). Za zgodą pacjenta dobiera metody pracy, narzędzia, sprzęt, oraz osoby potrzebne do realizacji zadań. ● Realizuje opiekę pielęgniarską zgodnie z wcześniej określonym planem i przyjętymi standardami, poprzez czynności wzmacniające, wspierające i nauczająco – wychowujące oraz inne wynikające z funkcji współczesnego pielęgniarstwa. ● Ocenia wyniki uzyskane w pracy z pacjentem i jego rodziną. Wyciąga wnioski na przyszłość w odniesieniu do siebie, pacjenta i innych osób biorących udział w procesie pielęgnowania. CEL DOKUMENTACJI Zawodowy obowiązek wynikający z teoretycznych założeń procesu pielęgnowania, jak również z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 roku w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U., Nr 147, poz. 1437) - wymaga prowadzenia przez pielęgniarki, określonej dokumentacji w zakładach udzielających świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych. Ma to podstawowe znaczenie dla opieki pielęgniarskiej, ponieważ zgromadzone dane o pacjencie i jego rodzinie, plan opieki, jego realizacja oraz ocena końcowa, będą miały wartość teoretyczną i praktyczną tylko wówczas, kiedy zostaną udokumentowane. Dokumentacja prowadzona dla celów nowocześnie rozumianego i praktykowanego pielęgniarstwa, ma to pielęgniarstwo przybliżyć do współczesnych oczekiwań i potrzeb. Ukazać związki istniejące między praktyką a teorią oraz zarysować podstawy, na których buduje się coraz lepsza jakość opieki pielęgniarskiej. Dokumentacja jest jedną z metod komunikowania się zespołu terapeutycznego w sprawach opieki i udziału w leczeniu. Zapewnia porozumiewanie się pielęgniarki z pacjentem jego rodziną oraz innymi osobami uczestniczącymi w procesie pielęgnowania. Daje możliwość wychwycenia czynników ryzyka i określenia deficytu potrzeb rodziny, którą się zajmuje, przez co nakreśla zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską, pozwala bez27 piecznie wykonywać świadczenia pielęgniarskie. Umożliwia nakreślanie działań medycznych na szczeblu lokalnym i samorządowym. Spełnia swój główny cel, którym jest możliwość samodzielnego realizowania funkcji pielęgniarskiej - pielęgnacyjnej i badawczej. Ujednolicona dokumentacja dla poszczególnych działów pielęgniarstwa, pozwala na zapewnienie opieki na jednakowo wysokim, wystandaryzowanym poziomie, daje się porównać i zmierzyć. Pracy niemierzalnej nie da się wycenić. Dlatego dążenie do opublikowania dokumentacji wraz z zakresem kompetencji i katalogiem procedur, dla środowiska pielęgniarskiego powinno być celem priorytetowym. ZASADY DOKUMENTACJI wg dr Penny Prophit Główne zasady dokumentacji są jasne i proste. Bądź zwięzła, zrozumiała, precyzyjna, dawaj kompletne opisy. Pisz zawsze długopisem i czytelnie. Nie śpiesz się i przejrzyj dane przed wpisaniem i zawsze ponownie kontaktuj się z pacjentem/ klientem w celu wyjaśnienia lub sprawdzenia informacji, która wydaje się niekompletna. Dbaj o to, by rozdzielać informacje obiektywne od interpretacji. Zawsze dokonuj zapisu w dokumencie, kiedy tylko zaobserwujesz: - zmiany kondycyjne lub wystąpienie nowych trudności, - brak zmian kondycyjnych, - reakcję pacjenta/klienta na zabieg, - reakcję pacjenta /klienta na poinstruowanie. Zawsze wpisuj do dokumentu początkową ocenę i to możliwie natychmiast po przeprowadzeniu wywiadu, najpierw jednak obserwuj pacjenta/klienta i staraj się z nim współdziałać. Zawsze, jeśli to tylko możliwe, cytuj bezpośrednie słowa pacjenta/klienta i staraj się z nim współdziałać. Zawsze czytaj zapiski odnotowane przez innego zawodowego pracownika z zespołu leczniczego, zanim wpiszesz własne uwagi. Każdy zapis opatruj swoim podpisem. Nigdy nie wprowadzaj zmian do dokumentacji w celu zatarcia swoich pomyłek. Unikaj przy dokumentowaniu terminologii wyszukanej. Nie pozostawiaj dłuższych okresów bez żadnego wpisu. Nie standaryzuj: pamiętaj, że żaden problem nie może być dokładnie taki sam u każdego pacjenta/ klienta, bo każdy człowiek to indywiduum i zjawisko unikatowe. Propozycje zwiększenia dokładności dokumentacji Przed rozpoczęciem dokumentowania zadaj sobie następujące pytania: - co słyszałaś? - co widziałaś? - co o tym sądzisz? - co zrobisz? - co zrobiłaś? - jak na to zareagował pacjent/klient? 28 Pomyśl, że dokumentacja to kamera, która dokonuje zdjęcia pacjenta/klienta. Podawaj tyle szczegółów, by każdy, kto czyta te notatki, był zdolny zobaczyć tę osobę przez twoje słowa. Pomyśl o dokumentacji jako o komunikowaniu informacji niezbędnych dla właściwej jakościowo opieki nad pacjentem/ klientem. SKŁAD DOKUMENTACJI PIELĘGNIARKI RODZINNEJ A. DOKUMENTACJA DLA CELÓW PIELĘGNOWANIA I. II. KOPERTA ZBIORCZA RODZINY DOKUMENTACJA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ W OPIECE NAD OSOBĄ DOROSŁĄ 1. Karta indywidualnej pielęgnacji w środowisku rodzinnym. 2. Indywidualna karta interwencji pielęgniarskiej cd. III. DOKUMENTACJA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ W OPIECE NAD DZIECKIEM 1. Karta indywidualnej pielęgnacji dziecka w środowisku rodzinnym. 2. Indywidualna karta interwencji pielęgniarskiej cd. IV. DOKUMENTACJA UZUPEŁNIAJĄCA 1. Karta wizyty profilaktycznej dziecka, 2. Zlecenie zabiegów pielęgniarskich, 3. Karta informacyjna pielęgniarki rodzinnej. B. WYPOSAŻENIE PIELĘGNIARKI RODZINNEJ W MATERIAŁY POMOCNICZE 1. Oznaczenia zapisu graficznego środowisk epidemiologicznych. 2. Wskaźniki w ocenie zagrożeń zdrowia. 3. Karta rozwoju psycho-ruchowego (wg dr n. hum. Danuty Chrzanowskiej). 4. Siatki centylowe dla dzieci i młodzieży. 5. Zakres i terminy świadczeń profilaktycznych dla dzieci i młodzieży. 6. Aktualny kalendarz szczepień ochronnych. 7. Karta oceny odleżyn wg skali Doren – Norton. 8. Karta oceny sprawności pacjenta wg skróconej skali Barthel. 9. Kody międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10. 10. Wykaz świadczeń pielęgniarki rodzinnej (do czasu utworzenia procedur medycznych w opiece pielęgniarskiej). 11. Dziennik pracy pielęgniarki rodzinnej (służy fotografii dnia pracy oraz do gromadzenia danych statystycznych). 12. Inne - w zależności od potrzeby. 13. Literatura i materiały edukacyjne - w zależności od potrzeby. 29 ZASADY DOKUMENTOWANIA Karta indywidualnej pielęgnacji w środowisku rodzinnym Strony: 1, 2, 3 – służą do gromadzenia informacji o pacjencie i jego rodzinie (I etap procesu pielęgnowania). Pielęgniarka wypełnia je, podczas pierwszych odwiedzin w środowisku rodzinnym, a w wyjątkowych sytuacjach podczas drugich odwiedzin. Na poszczególnych stronach dokumentacji, dotyczących gromadzenia danych, pielęgniarka zakreśla ocenę pozytywną lub oznacza i wpisuje nieprawidłowości dla określonej cechy. Strona 4 – wolna - służy do dopinania następnych kart lub wpisywania istotnych informacji spoza procesu pielęgnowania. Właściwa interpretacja zgromadzonych informacji, zaobserwowanych zmian rzutujących na wydolność bio-psycho-społeczną pacjenta i jego rodziny, prowadzi do postawienia diagnozy pielęgniarskiej indywidualnej i rodzinnej. Strony 5 i 6 służą do wpisywania diagnozy pielęgniarskiej, celu opieki, planowania, realizacji i oceny (II - V etap procesu pielęgnowania). Do czasu opracowania procedur medycznych w opiece pielęgniarskiej, w tym kodów procedur, pielęgniarka dla celów sprawozdawczych może posługiwać się symbolami znajdującymi się w wykazie świadczeń pielęgniarskich (dodatkowe opracowanie lub wykaz NFZ). Ponieważ pielęgnowanie jest procesem ciągłym i dynamicznym, wszystkie zachodzące w nim zmiany wymagają bieżącego systematycznego zapisu, cele niezrealizowane powinny być ponawiane w procesie pielęgnowania. Kończąc opis odwiedzin, należy pamiętać o podpisie pielęgniarki i podpisie pacjenta, który jest jego zgodą lub odmową na kontynuowanie procesu pielęgnowania. Karta: Zlecenie zabiegów pielęgniarskich, służy lekarzowi do zlecania zabiegów wykonywanych przez pielęgniarkę i powinna w oryginale zostać w dokumentacji pielęgniarki rodzinnej. Po wykonaniu zlecenia lekarskiego, w rubryce - ocena - zapisujemy: wykonano bez powikłań, powikłania: ..............., przyczyna: ...................... Karta informacyjna pielęgniarki rodzinnej, służy do przekazania informacji o wykonanym zleceniu, lekarzowi wystawiającemu kartę zleceń zabiegów pielęgniarskich dla pacjenta dorosłego i dziecka. Karta wizyty profilaktycznej, służy pielęgniarce do zapisywania informacji o rozwoju biopsycho-fizycznym, pielęgnacji i sytuacji bytowej dziecka zdrowego, uzyskanych podczas wizyty profilaktycznej. Karta ta może również służyć jako karta informacyjna dla lekarza opiekującego się dzieckiem. 30 SZCZEGÓŁOWA TECHNIKA NOTOWANIA INFORMACJI Indywidualna karta pielęgnowania w środowisku rodzinnym Str. 1 Pielęgniarka wypełnia poszczególne rubryki zgodnie z przeznaczeniem. Istotnym elementem jest zapis graficzny środowiska epidemiologicznego, w którym za pomocą umownych znaków, zapisuje się informacje o strukturze rodziny, więzach pomiędzy poszczególnymi członkami, występujących chorobach, niepełnosprawności oraz patologii społecznej. Str. 2 INFORMACJE W ASPEKCIE RODZINNYM Rodzinne występowanie chorób: skłonności do zachorowania, dziedziczenie chorób. Zagrożenia ekologiczne: hałas, CO2, pyły, opary, zapachy. Uzależnienia: nadużywania kawy, herbaty, alkoholu, palenia tytoniu, zażywania narkotyków, Przyzwyczajenia: w zakresie jedzenia, picia, zachowania. Higiena w rodzinie: dotyczy mieszkania, bielizny osobistej i pościelowej, miejsca do nauki/ pracy/ zabawy, naczyń kuchennych itp. Prawidłowe więzi w rodzinie: jeśli nieprawidłowe: wpisuje - konflikt z kim, czego dotyczy. Wydolność opiekuńczo-pielęgnacyjna: w zakresie deficytu opieki, w tym godzin: określić w jakich godzinach występuje. INFORMACJE W ASPEKCIE SOCJOLOGICZNYM Stan cywilny: wolny, zamężna, żonaty, rozwiedziony: rok .........., wdowiec/a: rok ............ inne: ................................................... Wykształcenie: podstawowe, zawodowe.............., średnie....................., licencjackie....................., wyższe.................. Zawód: wykonywany ......................, zagrożenia w miejscu pracy/nauki: hałas, pyły, zapachy. Praca: system ciągły: soboty, niedziele, święta, dwunastogodzinny, zmianowość: nie, tak ..., liczba godz. pracy/nauki:.., czas na dojazdy: godz. Źródło utrzymania: praca, emerytura, renta, alimenty, zasiłek, dochody: stałe, okresowe, brak dochodów, pomoc instytucjonalna: Ośrodek Pomocy Społecznej, PKPS, PCK, itp. Właściwe pełnienie ról: rodzinnych: nie spełnia się w roli ojca, matki, syna, córki, zawodowych: nie: np. częsta absencja z powodu.., niespełnione oczekiwania, społecznych: tak: pomaga niepełnosprawnej sąsiadce, jest wolontariuszem. INFORMACJE W ASPEKCIE PSYCHOLOGICZNYM Kontakt słowny: rzeczowy, wymuszony, powierzchowny, ograniczony, bez kontaktu, Forma wypowiedzi: poprawna, pojedyncze wyrazy, trudności w budowie zdań, oderwane od treści rozmowy. Zachowanie: spokojne, swobodne, niespokojne, lękliwe, agresywne, apatia, uwaga: skupiona, trudności, dekoncentracja. Prawidłowe zapamiętywanie i rozumienie treści przekazu: bez zaburzeń, trudności w zapamiętywaniu, nie pamięta zdarzeń przeszłych, świeżych, luki pamięciowe, konfabulacje. Prawidłowa orientacja, co do miejsca, czasu, możliwości: nie – czego dotyczą. Prawidłowa ocena stanu zdrowia: akceptacja wyglądu własnego ciała: akceptuje, nie akceptuje. Reakcja na sytuacje trudne: rzeczowa, reaguje płaczem, nadmiernie denerwuje się, nastrój: pogodny, dostosowany do sytuacji, euforyczny, depresyjny, płaczliwy, nieufny. 31 INFORMACJE W ASPEKCIE EDUKACYJNYM Wiedza o zdrowym stylu życia: pełna, brak, częściowa: określić zakres deficytu .......................... Wiedza o profilaktyce chorób występujących w rodzinie: pełna, brak, częściowa: określić zakres deficytu Wiedza o własnej chorobie: pełna, brak, częściowa: określić zakres deficytu............................... Wiedza o samokontroli i samoopiece: pełna, brak wiedzy: np. o konieczności badania piersi i okresach kontroli u lekarza ginekologa, częściowa: np. czy wie, jak i kiedy badać piersi. Umiejętności w samokontroli i samoopiece: posiada, nie posiada, częściowo: określić zakres deficytu np. pacjentka niedokładnie bada piersi. Str. 3 INFORMACJE W ASPEKCIE BIOLOGICZNYM Istniejące choroby: nie, tak: dgn. lekarska ICD- 10:................................................................... Pomiary: RR......./.........mmHg, RR........./...........mmHg, RR......../..........mmHg, tętno: liczba.uderzeń / min......... waga ciała............. kg, wzrost.............. cm, BMI..............., typ tycia................................................, ocena.................................................................................................................................................... Wady: nie, tak .................................................................................................................................... Zabiegi operacyjne: nie, tak, rodzaj/ rok........................................................................................... 32 Nerwowego np. - świadomość: pełna, ograniczona, brak świadomości, senność, zamroczenie, stan przedśpiączkowy, śpiączka, - omdlenia: okoliczności w których się zdarzają, częstotliwość występowania, - równowaga ciała: zachowana, zaburzona, odruchy mimowolne, - mimika i gestykulacja: opanowana, żywa, uboga, tiki, grymasy, gesty, - dolegliwości: częste bóle głowy – z dodatkowymi objawami – jakimi?, okoliczności występowania. Zgłaszane dolegliwości i zaburzenia funkcjonowania układu Oddechowego np. - oddech prawidłowy, przyśpieszony, zwolniony, spłycony, pogłębiony, stridor, przez nos / usta, liczba oddechów, - plwocina: śluzowa, pienista, ropna, krwista, - kaszel: suchy, wilgotny, stały, napadowy- kiedy? - duszność: spoczynkowa, wysiłkowa, - tracheostomia: należy zwrócić uwagę na prawidłową pielęgnację rurki, - inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Krążenia np. - tętno: prawidłowe, zaburzenia rytmu, bradykardia, tachykardia, - ciśnienie tętnicze: prawidłowe, wysokie, niskie, niewyrównane, - omdlenia: częstość, okoliczności, - perfuzja obwodowa: prawidłowa, zaburzona, zimny pot, ochłodzenie ciała, - obrzęki: uogólnione, miejscowe - gdzie?, stałe, okresowe – okoliczności występowania, - żylaki: nie, tak, umiejscowienie, - rozrusznik, stenty, - inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Trawiennego np. - jama ustna: bez zmian, zmiany w śluzówce – owrzodzenia, pleśniawki, suchość w jamie ustnej, język obłożony, - zgryz: prawidłowy, przodozgryz, tyłozgryz, uzębienie pełne, ubytki, liczba zębów: dotyczy dzieci, proteza, - apetyt: prawidłowy, brak apetytu, wzmożony, zmniejszony, - pragnienie: prawidłowe zmniejszone, wzmożone, - wydalanie: prawidłowe, zaparcia, luźne stolce – jak często? - dolegliwości: zgaga, pieczenie, nudności, ulewanie, wymioty - chlustające, okoliczności występowania? - gastrostomia, ileostomia, sztuczny odbyt: należy zwrócić uwagę na prawidłową pielęgnację, - inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Moczowego np. - mocz: wygląd, norma, wielomocz, bezmocz, skąpomocz –ilość ml / dobę, - trudności w oddawaniu: oddawany kroplami, cewnik, przetoka, - dolegliwości: ból przy oddawaniu, ból cewki przy cewniku, stan zapalny przetoki, - cewnik, cystostomia: należy zwrócić uwagę na prawidłową pielęgnację, - inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Płciowego kobiet np. - ostatnie badanie ginekologiczne / data, kontakt z położną rodzinną, - cykl miesiączkowy: regularny, nieregularny, - porody: liczba porodów, - dolegliwości: upławy, krwawienia, pieczenie, świąd sromu, związane z okresem menopauzy, - piersi: czy badane przez lekarza, położną usunięcie gruczołu/ ów piersiowych, proteza/y, implanty, obrzęk limfatyczny, - inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. 33 Kostno-mięśniowo- szkieletowy np. - ruchomość w stawach: pełna, ograniczona – jakich stawów dotyczy? - postawa ciała: prawidłowa, - porażenia: hemiplegia, paraplegia, tetraplegia, - urazy, wady kończyn: brak kończyny? - proteza – spełnia swoją funkcję, nie spełnia funkcji – w jakim zakresie? - inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Dokrewnego: np. rozpoznane: nadczynność / niedoczynność tarczycy, cukrzyca itp. Zmysłów np. - wzrok: prawidłowy, krótkowzroczność, dalekowzroczność, okulary- zaznaczyć czy spełniają swoją funkcję, - słuch: prawidłowy, zaburzony, niedosłuch, głuchota, aparat słuchowy- zaznaczyć czy spełnia swoją funkcję, - smak: prawidłowy, zaburzony, - węch: prawidłowy, zaburzony. - inne: jakie? Skóry: czysta, brudna, sucha, wzmożona potliwość, zmiany, blada, zaczerwieniona, zażółcona, sinicza, marmurkowa, Alergia: tak; czego dotyczy? Ból: jeżeli z ww. układów pacjent zgłosi dolegliwości bólowe należy je opisać określając charakter bólu, umiejscowienie, czas trwania, okoliczności występowania. Mowa: prawidłowa, nieprawidłowa, głośna, cicha, powolna, szybka, niewyraźna, trudności wymowy, brak mowy – porozumiewanie się na piśmie/ język migowy. Sen: liczba godzin .........., cechy: spokojny, przerywany, zaburzony, bezdech w czasie snu. Wypoczynek: bierny, czynny, dostosowany do charakteru pracy/ nauki. Odżywianie: samodzielne, z pomocą, karmienie. Żywienie: racjonalne, błędy żywieniowe – czego dotyczą: częste, obfite, nieregularne, szybkie jedzenie, zbyt gorące/zimne. Inne informacje: np. grupa inwalidzka: znaczna, średnia, lekka. Niezdiagnozowane dolegliwości bólowe. Inne nie ujęte w wywiadzie. Sprawność fizyczna: nieograniczona, ograniczona .............................pkt, zależna ...................................pkt. (ocenić wg skali Barthel) Pomocnicze środki rehabilitacyjne: wózek, kule, balkonik, podpórki, obuwie ortopedyczne, materac p/odleżynowy, łóżko rehabilitacyjne, inne - spełniają funkcje: tak, nie: dlaczego? Powikłania wynikające z unieruchomienia: nie, tak: odleżyny – ocenić w skali Doren Norton, odparzenia, przykurcze, zniekształcenia ciała. Data wywiadu: Podpis pacjenta 34 Nr prawa wyk. zawodu: Podpis pielęgniarki / pieczęć Str. 4 Pusta kartka SáuĪy do dopinania nastĊpnych kart (karty indywidualnej pielĊgnacji cd., zlecenia na zabiegi pielĊgniarskie lub wpisywania istotnych informacji spoza procesu pielĊgnowania – np. w dniach od do pacjent miaá wykonywane zabiegi w innej przychodni - adres – podpis pacjenta). Str. 5 Karta indywidualnej pielĊgnacji cd. SáuĪy do wpisywania wszystkich istotnych w procesie pielĊgnowania informacji, które nie zostaáy ujĊte na wczeĞniejszych stronach, lub które, zgromadzono podczas kolejnych odwiedzin. W dniu dokonania odwiedzin pielĊgniarka diagnozuje pacjenta / rodzinĊ, hierarchizuje diagnozy pielĊgniarskie, wpisuje nadając im liczbĊ porządkową. Po kaĪdej postawionej diagnozie, wpisuje cel opieki a w rubryce planowanie, przypisuje kaĪdej diagnozie, planowane czynnoĞci (procedury), wpisywanie ich rozpoczyna od czasownika. Po zakoĔczonym wpisywaniu, a przed postawieniem nastĊpnej diagnozy oddziela wszystko wyraĨną linią. Str. 6 Karta indywidualnej pielĊgnacji cd. Zastosowane przez pielĊgniarkĊ dziaáanie odnotowuje siĊ pod odpowiednią datą znakami: x znak ( | ) czynnoĞci zlecane (do wykonania), które po wykonaniu utworzą znak (+) x znak (> ) rozwiązany problem - czynnoĞü zakoĔczona. W rubryce – ocena – wpisujemy: cel osiągniĊto caákowicie, czĊĞciowo, lub nie osiągniĊto podając przyczynĊ niezrealizowania zamierzonego celu (np. krótki czas realizacji, niestosowanie siĊ pacjenta do ustalonych dziaáaĔ). Uwaga: zawarte w szczegóáowej technice zbierania informacji dane, nie są przedstawione wyczerpująco i mogą byü uzupeániane bądĨ modyfikowane. 35 KARTA ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO Stwierdzane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia - Opracowanie karty rozwoju dziecka: dr n hum. Danuta Chrzanowska publikacja Oczekiwane osiągnięcia 1 dziecka w kolejnych miesiącach życia W pozycji na brzuszku unosi głowę chwiejnie Przez chwilę 1 skupia wzrok na twarzy badającego Wydaje krótkie dźwięki gardłowe Utrzymuje głowę przy podciąganiu do pozycji siedzącej Śledzi wzrokiem 2 osobę poruszającą się Reaguje mimiką na kontakt z badającym W pozycji na brzuszku opiera się na przedramionach Utrzymuje głowę prosto w pozycji 3 siedzącej Bawi się rękami, odpowiada uśmiechem na uśmiech badającego W pozycji na brzuszku nogi proste lub wpół wyprostowane Podciągane do pozycji siedzącej unosi 4 głowę i ramiona Śmieje się i gaworzy w odpowiedzi na przemawianie dorosłego W pozycji na brzuszku opiera się na dłoniach Chwyta grzechotkę 5 leżącą w zasięgu jego ręki (obroty na boki) Wydaje okrzyki radości Odwraca się na brzuszek i na odwrót Trzymane pionowo utrzymuje 6 częściowo ciężar ciała Siedząc z oparciem chwyta pewnie grzechotkę jedną ręką Siedzi przez moment bez trzymania Pełza okrężnie i do tyłu, gaworzy 7 wymawiając sylaby Siedzi pewnie bez podparcia, początki samodzielnego siadania 36 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Rozwój języka dziecka 2 – 3 miesiąc życia: wydaje różne dźwięki – głużenie. 7 miesiąc: zamierzone wydawanie dźwięków – gaworzenie Oczekiwane osiągnięcia dziecka w kolejnych miesiącach życia 8 9 1 0 1 1 1 2 1 5 1 8 Rozwój języka dziecka Pełza do przodu Szuka przedmiotu, który upadł (np. grzechotki), patrzy za nim Stoi postawione przy poręczy Trzymane pod pachy wykonuje ruchy chodzenia, raczkuje Wymawia pierwsze słowa dwusylabowe Staje samo, chodzi bokiem trzymając się poręczy Wyjmuje mały przedmiot z dużego Naśladuje takie czynności jak kosi-kosi, pa pa itp. Chodzi trzymane za dwie ręce Staje samodzielnie, sprawnie trzyma się poręczy Na prośbę dorosłego popartą gestem - podaje przedmiot nie wypuszczając go z ręki Chodzi trzymane za jedną rękę Śledzi wzrokiem osobę poruszającą się Reaguje mimiką na kontakt z badającym Chodzi samodzielnie, nie przechodzi już na czworaki Czworakuje tylko idąc w górę po schodach Mówi 5 słów dwusylabowych (np. mama, lala, tata, papa) Wchodzi po schodach trzymane za jedną rękę Sygnalizuje w dzień o swoich potrzebach fizjologicznych Mówi przynajmniej 8 słów, w tym zniekształcone dźwiękonaśladowcze 12 miesiąc: pojawiają się sylaby – DA, PA, NA – zachowanie świadczące o rozumieniu pewnych wyrazów 1 – 2 rok życia: pierwsze wyrazy: mama, tata, baba, używa wszystkich samogłosek: A,O,U,E,I,Y oprócz Ą,Ę, używa spółgłosek P,B,M,T,D,N,K, Ś,Ć, wymawia pierwszą sylabę lub końcówkę wyrazu, wymawia od 3 do 50 słów, ale nie więcej, gwałtownie rozwija się rozumienie. 37 38 Pieczęć zoz / praktyki pielęgniarskiej Ulica 1. 2. 3. 4. 5. 6. ZAMIESZKANIE Liczba osób zamieszkałych: ................ Budynek: jednorodzinny ..................., wielorodzinny ....................... Mieszkanie: metraż,..............m2, liczba izb........., liczba posłań ......... liczba okien ........., piętro .......... . jest warsztatem pracy: tak □, nie □. Cechy: suche □, wilgotne □, widne □, ciemne □, słoneczne □, niesłoneczne □. Zaopatrzenie w wodę: wodociąg □, studnia □. Ogrzewanie: centralne □, piec kaflowy □, płyta kuchenna □. Ustęp: w mieszkaniu: tak □, nie □ - oddzielny: tak □, nie □, skanalizowany: tak □, nie □. l. p DANE OSOBOWE – OSÓB ZDEKLAROWANYCH Nazwisko Imię ADRES ZAMELDOWANIA Kod poczt. Miejscowość Stopień pokrewieństwa w stosunku do 1 osoby lekarz Nr mieszkania 200.. 200.. 200.. 200.. 200.. 200.. 200.. 200.. Miesiąc Rok 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Telefon Planowanie odwiedzin (wpisać nr osoby) Data urodzenia Nr domu KOPERTA ZBIORCZA RODZINY 10 11 12 Kod ICD 10 choroby przewlekłej Pieczęć zoz / praktyki pielęgniarskiej Data rejestracji KARTA INDYWIDUALNEJ PIELĘGNACJI W ŚRODOWISKU RODZINNYM Nazwisko Imię Nr Oddziału NFZ Nr ubezpieczenia Ubezpieczenie Data urodzenia własne, członek rodziny PESEL ADRES ZAMELDOWANIA Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Telefon ADRES ZAMIESZKANIA Lekarz poz: Nazwisko:.................................................Imię:........................................ Adres ZOZ / praktyki lekarskiej: Kod pocztowy: ........................ Miejscowość:.......................................... Ulica............................................................................. nr....................... Telefon ...................................... ............................................................ Opiekun. Nazwisko:.................................................Imię:........................................ Adres Kod pocztowy: ....................... Miejscowość:........................................... Ulica............................................................nr domu.............m .............. Telefon ....................................... ............................................................. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielanie informacji dotyczącej diagnozy pielęgniarskiej wyżej wskazanej osobie. Podpis pacjenta ........................................................................................ Zapis graficzny cech rodziny * właściwe zakreślić/ opisać Str.1. INFORMACJE W ASPEKTACH: RODZINNYM Rodzinne występowanie chorób: nie, tak: ............................................, zagrożenia ekologiczne: nie, tak............................................. Uzależnienia: nie, tak............................................................................., nałogi: nie, tak........................................................................... Higiena w rodzinie: bez zastrzeżeń, zastrzeżenia: .................................................................................................................................... Prawidłowe więzi w rodzinie: tak, nie........................................................................................................................................................ Wydolność opiekuńczo-pielęgnacyjna: tak, nie,:.....................................................................godz. deficytu opieki od........... do............ SOCJOLOGICZNYM Stan cywilny: wolny, zamężna, żonaty, rozwiedziony: rok ............, wdowiec/ a: rok ............ inne: ................................................... Wykształcenie: podstawowe, zawodowe.................., średnie...................., licencjackie..............................., wyższe............................. Zawód: wykonywany ..........................................., zagrożenia w miejscu pracy/nauki: ......................................................................... Praca: system ciągły: nie, tak............................, zmianowość: nie, tak ........., liczba godz. pracy/nauki:........, czas na dojazdy:........godz. Źródło utrzymania:..........................., dochody: stałe, okresowe, brak dochodów, pomoc instytucjonalna.......................................... Właściwe pełnienie ról: rodzinnych: tak, nie: .................................... społecznych: tak, nie ............................................................... PSYCHOLOGICZNYM Kontakt słowny: .......................................... forma wypowiedzi.............................................. Zachowanie:.......................................... Prawidłowe zapamiętywanie i rozumienie treści przekazu: tak, nie ...................................................................................................... Prawidłowa orientacja co do miejsca, czasu, możliwości tak, nie .......................................................................................................... Prawidłowa ocena stanu zdrowia: tak, nie ....................................... akceptacja wyglądu własnego ciała: tak, nie .......................... Reakcja na sytuacje trudne: prawidłowa: tak, nie............................................nastrój:.......................................................................... 39 EDUKACYJNYM Wiedza o zdrowym stylu życia: pełna, brak, częściowa............................................................................................................................. Wiedza o profilaktyce chorób występujących w rodzinie: pełna, brak, częściowa ................................................................................. Wiedza o własnej chorobie: pełna, brak, częściowa.................................................................................................................................... Wiedza o samokontroli i samoopiece: pełna, brak, częściowa.................................................................................................................... Umiejętności w samokontroli i samoopiece: posiada, nie posiada, częściowo........................................................................................... właściwe zakreślić / opisać Str . 2. BIOLOGICZNYM Istniejące choroby: nie, tak: dgn. lekarska:.............................................................................................................................................. Pomiary: RR........./.........mmHg, RR........./...........mmHg, RR......../..........mmHg, tętno: liczba uderzeń / min.........cechy...................... waga ciała............. kg, wzrost.............. cm, BMI..............., typ tycia.............................., ocena.................................................... Wady: nie, tak ..................................................., zabiegi operacyjne: nie, tak, rodzaj/ rok........................................................................ Zgłaszane dolegliwości i zaburzenia funkcjonowania układu Nerwowego: nie, tak ............................................................................................................................................................ Oddechowego: nie, tak .......................................................................................................................................................... Krążenia: nie, tak .................................................................................................................................................................... Trawiennego: nie, tak ............................................................................................................................................................. Moczowego: nie, tak ................................................................................................................................................................. Płciowego kobiet: nie, tak .......................................................................ostatnie badanie ginekologiczne............................... Kostno-m-.szkielet.: nie, tak ..................................................................................................................................................... Dokrewnego: nie, tak ................................................................................................................................................................ Zmysłów: nie, tak ...................................................................................................................................................................... Skóry: nie, tak ........................................................................................................................................................................... Mowa: prawidłowa, nie ................................................................................................................................................................................ Sen: liczba godzin .........., cechy....................................., wypoczynek: ...................................................................................................... Odżywianie: racjonalne, błędy żywieniowe: .................................................................. żywienie:............................................................ Inne informacje: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Sprawność fizyczna: nieograniczona, ograniczona .............................pkt., zależna ............................... pkt. (ocenić wg skali Barthel) Pomocnicze środki rehabilitacyjne: nie, tak ......................................, spełnia funkcje: tak, nie....................................................... Dolegliwości wynikające z unieruchomienia: nie, tak ............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Data wywiadu: Właściwe zakreślić / opisać 40 Nr prawa wyk. zawodu: Podpis pielęgniarki: Str.3. KARTA INDYWIDUALNEJ PIELĉGNACJI cd. Nazwisko i imiĊ pacjenta Data Informacje bieĪące PESEL lp. dgn. 1. Diagnoza. Cel Planowanie - Uwaga! KaĪdej diagnozie nadaj liczbĊ porządkową, oddziel kolejną diagnozĊ wyraĨną linią, po planowaniu. 41 KARTA INDYWIDUALNEJ PIELĘGNACJI cd. Czytelny podpis pielęgniarki Kod proce dury 42 Realizacja Data Ocena osiągniętego celu Str. Pieczęć zoz / praktyki pielęgniarskiej KARTA INDYWIDUALNEJ PIELĘGNACJI DZIECKA W ŚRODOWISKU RODZINNYM Nazwisko Imię Data rejestracji Nr Oddziału NFZ Nr ubezpieczenia Ubezpieczenie Data urodzenia własne, członek rodziny PESEL ADRES ZAMELDOWANIA Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość Telefon ADRES ZAMIESZKANIA Lekarz poz: Nazwisko:.................................................. Imię:.................................... Adres ZOZ / praktyki lekarskiej: Kod pocztowy: ........................ Miejscowość:......................................... Ulica............................................................................. nr...................... Telefon ...................................... .......................................................... Rodzic / opiekun. Nazwisko:............................................... Imię:....................................... Adres Kod pocztowy: ....................... Miejscowość:.......................................... Ulica.......................................................... nr domu.............m .............. Telefon ....................................... ............................................................. Właściwe zakreślić / opisać Zapis graficzny cech rodziny str.1. INFORMACJE W ASPEKTACH: RODZINNYM Rodzinne występowanie chorób: nie, tak: ............................................ Zagrożenia ekologiczne: nie, tak............................................. Uzależnienia: nie, tak............................................................................., nałogi: nie, tak............................................................................ Higiena w rodzinie: bez zastrzeżeń, nie: .................................................................................................................................................... Prawidłowe więzi w rodzinie: tak, .............................................................................................................................................................. Wydolność opiekuńczo-pielęgnacyjna: tak, nie, godz. deficytu opieki od............. do.............., inne:........................................................ SOCJOLOGICZNYM Rodzina: pełna: tak, nie:...................................... zastępcza: nie, tak: wiek dziecka...........lat, inne:....................................................... Dane rodziców: matka rok ur. ................. wykształcenie:......................... ojciec rok ur. ......................wykształcenie............................... Źródło utrzymania:..........................., dochody: stałe, okresowe, brak dochodów, pomoc instytucjonalna: nie, tak............................... Miejsce bytowania dziecka: dom, żłobek, przedszkole, szkoła, liczba godzin przebywania:...................... czas na dojazdy.................... PSYCHICZNYM Rozwój psycho – fizyczny: ...................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Rozwój mowy: ......................................................................................................., zachowanie: ........................................................... EDUKACYJNYM: RODZICA / OPIEKUNA / DZIECKA Wiedza o rozwoju psychofizycznym dziecka: pełna, brak, częściowa:.................................................................................................... Wiedza o żywieniu dziecka: pełna, brak, częściowa:................................................................................................................................. Wiedza o pielęgnacji dziecka: pełna, brak, częściowa:.............................................................................................................................. Wiedza o profilaktyce chorób występujących w rodzinie: pełna, brak, częściowa:................................................................................ Wiedza o szczepieniach i badaniach profilaktycznych: pełna, brak, częściowa:..................................................................................... Wiedza o zdrowym stylu życia: pełna, brak, częściowa............................................................................................................................. Wiedza o chorobie dziecka: pełna, brak, częściowa:.................................................................................................................................. Umiejętności w opiece nad dzieckiem: posiada, brak, posiada częściowo:................................................................................................ właściwe zakreślić / opisać Str.2 43 BIOLOGICZNYM Istniejące choroby: nie, tak: dgn. lekarska:........................................................................................................................................... Wady: nie, tak ..................................................., zabiegi operacyjne: nie, tak, rodzaj/ data .................................................................. Badania profilaktyczne i szczepienia ochronne: zgodnie z zaleceniami; tak, nie:................................................................................ Waga:.............kg, długość ciała.............cm, centyle.........., ocena......................Mowa: prawidłowa, nie ............................................. Reakcja na bodźce: słuchowe wzrokowe, dotyk: prawidłowa, nie ......................................................................................................... Jama ustna: czysta, nie ...................................................... uzębienie: prawidłowe, nie ...........................................liczba zębów......... Pielęgnacja/ higiena: prawidłowa, nie:.................................................... wygląd skóry: ....................................................................... Inne informacje:........................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... Informacje uzyskane od rodziców / opiekunów Zalecenia lekarskie wydane rodzicom opiekunom Kącik dziecka Data wywiadu 44 Odżywianie i pojenie: odpowiednie do wieku: tak..................................................................................................... błędy żywieniowe: ...............................soki/ owoce: nie tak:............................................................... Wydalanie: mocz:............................................., stolec: .............................................................................................. Sen: liczba godzin..........., cechy:..............................., spacery/wypoczynek:............................................................ Dolegliwości: nie, tak:.................................................................................................................................................. Inne informacje: nie, tak: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Witaminy:.............................................. podawane wg wskazań lekarza, tak, nie:..................................................... Leki:............................................................ podawane wg wskazań lekarza, tak, nie:................................................ Inne zalecenia: nie, tak, ............................................................................................................................................... - wykonane: tak, nie................................................................................................................................................ Higiena: zachowana, nie:............................................................................................................................................. Wyposażenie odpowiednie do wieku: tak, nie:......................................................................................................... ....................................................................................................................... Nr prawa wykonywania zawodu: podpis pielęgniarki: Pieczęć zakładu/ praktyki położnej KARTA INFORMACYJNA POŁOŻNEJ RODZINNEJ z obserwacji dziecka do 2 miesiąca życia INFORMACJE DLA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ Nazwisko dziecka Imię Data urodzenia Ulica Nr mi Adres zameldowania PESEL Poród i przebieg okresu noworodkowego Adres przebywania dziecka Nr domu Miejscowość ulica Nr domu Nr m. Poród: tydzień ciąży............., odbyty w domu, w szpitalu, fizjologiczny, zabiegowy:...................... Noworodek: donoszony, dystroficzny, wcześniak, przenoszony, inne:................................................ urazy porodowe: nie, tak .................................., wady wrodzone: nie, tak ......................................, waga urodzeniowa..................kg, długość.............cm, wypis ze szpitala ............................................. Okres poporodowy noworodka: bez powikłań, powikłania: grupa ryzyka: nie, tak.......................... stawy biodrowe: konsultacja ortopedyczna: nie, tak data............................, Przebieg okresu noworodkowego: bez powikłań, powikłania:........................................................... ................................................................................................................................................................ Inne informacje:................................................................................................................................... Więzi emocjonalne w stosunku do dziecka: prawidłowe: tak, nie: ..................................................................................... w rodzinie: prawidłowe: tak, nie:..................................................................................... ................ Str. 1. Zalecenia wydane rodzicom / opiekunom Zalecenia dla pielęgniarki rodzinnej Data przekazania karty: Nr prawa wyk. zawodu: Podpis położnej: Str. 2. 45 Karta informacyjna pielĊgniarki rodzinnej Data wystawienia karty PieczĊü zoz/ praktyki pielĊgniarskiej DANE PACJENTA Nazwisko Kod pocztowy ImiĊ MiejscowoĞü PESEL Ulica W dniach od ................................... do ...............................wykonano: INFORMACJA O WYKONANIU ZLECENIA LEKARSKIEGO ................................................................. PieczĊü i podpis pielĊgniarki 46 NFZ Nr domu Nr lokalu * Zlecenie zabiegów pielęgniarskich w: Data wystawienia zlecenia - gabinecie zabiegowym, - domu chorego. DANE PACJENTA Nazwisko Kod pocztowy Imię Miejscowość PESEL Ulica NFZ Nr domu Nr lokalu NAZWA ZLECENIA Rodzaj czynności Nazwa leku /czynności/, miejsce podania leku. Dawka Ilość jednorazowa zabiegów na dobę Łączna ilość zabiegów Data rozpoczęcia Kod usługi Iniekcje Badania diagnostyczne Pomiary Inne zabiegi Kod ICD 10 • Pieczęć i podpis lekarza zlecającego Uwagi *Zabieg wykonać należy: w obecności lekarza, bez obecności lekarza, inne zalecenia............................................................................................ ........................................................................................................... Uwaga! właściwe zakreślić. Realizacja zlecenia Data Godz. Kod procedury Podpis Data Godz. Kod procedury Podpis Data Godz. Kod procedury Podpis Data Ocena wykonanego zlecenia: Str. 2 47
