27 Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie
Transkrypt
27 Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie
27 Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie John A. Donovan, Edward G. Grant Tłumaczenie: Janusz Milewski Zasady postępowania po stwierdzeniu zmiany ogniskowej w wątrobie 548 Naczyniak wątroby 548 Ogniskowy rozrost guzkowy 550 Gruczolak wątroby 550 Guzkowy przerost regeneracyjny 552 Torbielakogruczolak dróg żółciowych 553 Ogniskowe stłuszczenie wątroby 553 Guzki regeneracyjne i dysplastyczne 553 Wnioski 553 Rozpoznanie u chorego zmiany ogniskowej w wątrobie zmusza konsultującego gastroenterologa lub hepatologa do szybkiego działania mającego na celu postawienie właściwej diagnozy. Odpowiednie postępowanie diagnostyczne wymaga znajomości zmian zarówno łagodnych, jak i złośliwych, przebieg tych chorób wyznacza odpowiedni czas i sposób wykonywania badań mających na celu ustalenie rozpoznania. Właściwa diagnoza wskazuje kierunek dalszych działań – wykonanie kolejnych badań, zastosowanie odpowiedniego leczenia oraz rokowanie. Brak odpowiedniej diagnozy lub fałszywa diagnoza prowadzi do niepotrzebnego leczenia, zbędnych kosztów, ryzyka i niekorzystnego przebiegu choroby. Zasady postępowania po stwierdzeniu zmiany ogniskowej w wątrobie Zmiany ogniskowe w wątrobie są najczęściej wykrywane za pomocą badań obrazowych wykonywanych u chorych z bólem w nadbrzuszu, z ryzykiem raka wątrobowokomórkowego lub innych nowotworów bądź przypadkowo, np. u chorych przed zabiegami chirurgicznymi. Różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych ma podstawowe znaczenie, rozpoznanie zmiany łagodnej związane jest z dobrym rokowaniem i może uspokoić chorego. Początek postępowania to badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania laboratoryjne. Rozpoznanie raka wątrobowokomórkowego jest bardziej prawdopodobne u chorego z przewlekłą chorobą wątroby i marskością, ale występuje także u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby B i hemochromatozą. Rak przewodów żółciowych może wystąpić w przebiegu stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC), pomocne 548 w rozpoznaniu są rutynowe badania biochemiczne, antygen karcinoembrionalny (carcinoembryonic antigen – CEA), antygen nowotworowy CA19-9 oraz badania obrazowe wykonywane w celu określenia przyczyny żółtaczki. Przerzuty nowotworowe do wątroby z płuc, piersi, trzustki lub jelita grubego można podejrzewać, jeśli jest znane pierwotne ognisko nowotworowe. Rak wątrobowokomórkowy nie będzie tutaj omawiany; można podejrzewać jego wystąpienie w przypadku przewlekłych chorób wątroby i wirusowego zapalenia wątroby. Torbiele i ropnie wątroby również nie są przedmiotem rozważań, mogą być rozpoznane na podstawie rutynowych badań obrazowych. U dorosłych łagodne zmiany w wątrobie to naczyniaki, gruczolaki wątroby, ogniskowy rozrost guzkowy, a także rzadziej występujące gruczolaki dróg żółciowych, guzkowy przerost regeneracyjny i ogniskowe stłuszczenie wątroby. Badania biochemiczne w tych chorobach nie są pomocne w rozpoznaniu tych chorób. Badania radiograficzne i biopsja wątroby pozwalają na postawienie właściwej diagnozy. Rekomendowane postępowanie w przypadku chorego ze zmianą ogniskową w wątrobie przedstawia algorytm (ryc. 27-1). W dalszej części rozdziału przedstawione są także częściej występujące oraz istotne łagodne nowotwory wątroby. Naczyniak wątroby Naczyniak wątroby jest najczęstszym łagodnym guzem wątroby zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Naczyniaki mogą być bardzo duże i osiągać nawet 20 cm, najczęściej ich średnica wynosi od kilku milimetrów do kilku centymetrów, najczęstsza lokalizacja to prawy płat wątroby. Naczyniaki o większych rozmiarach częściej występują Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie Ultrasonografia wątroby Przewlekła choroba wątroby/ marskość wątroby Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny MRI Zmiana ogniskowa w wątrobie Wynik badania ultrasonograficznego Wyklucz raka wątrobowokomórkowego α-fetoproteina, biopsja, inne badania obrazowe Zmiana hiperechogeniczna TK: opóźnione dośrodkowe wypełnienie kontrastem Zmiana hipoechogeniczna TK: wzmocnienie naczyń, centralna blizna, wypłukanie kontrastu w fazie żylnej MRI : jasne wzmocnienie T2 TK: równomierne wzmocnienie naczyniowe MRI: T1 zmienna intensywność T2 hiperintensywność MRI: T2 wzmocnienie Naczyniak wątroby Gruczolak wątroby Ogniskowy przerost guzkowy Rycina 27-1. Algorytm postępowania z rozpoznaną zmianą ogniskową w wątrobie. u kobiet, jeśli ich średnica przekracza 5 cm – nazywane są ogromnymi. Embriogeneza naczyniaków nie jest w pełni znana, wiadomo jednak, że częściej występują u kobiet niż u mężczyzn (5-6:1) [1]. Różnica w występowaniu w zależności od płci może wskazywać na wpływy hormonalne, jednak to wytłumaczenie jest kontrowersyjne. Powiększenie naczyniaków wątroby opisywane jest u kobiet w ciąży i stosujących hormonalne leki antykoncepcyjne [2, 3]. Inne obserwacje jednak nie potwierdzają tych spostrzeżeń [4]. Naczyniaki wątroby mogą występować u chorych z zespołami Oslera-Webera-Rendu i von Hippla-Lindaua, a także chorobą spichrzeniową glikogenu typu Ia i toczniem rumieniowatym układowym. Naczyniak wątroby może wywołać wystąpienie zespołu Kasabacha-Merritta charakteryzującego się trombocytopenią ze zużycia spowodowanego wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (disseminated intravascular coagulation – DIC). Stopień trombocytopenii w tym rzadkim zespole, nazywanym inaczej zespołem „trombocytopenia-naczyniak”, może być bardzo duży i jest związany z krwawieniami oraz dużą śmiertelnością [1]. Większość naczyniaków jest rozpoznawana przypadkowo za pomocą badań obrazowych wykonywanych u chorych z różnymi objawami ze strony narządów jamy brzusznej. Ból w prawym podżebrzu i dyskomfort jest spowodowany przez ogromne naczyniaki, które rozcią- gają torebkę Glissona lub uciskają narządy jamy brzusznej, a także jeśli następuje skręcenie naczyniaków uszypułowanych. Rzadko ostry i rozlany ból brzucha może być spowodowany samoistnym lub związanym z urazem pęknięciem dużego naczyniaka z wynaczynieniem krwi do jamy otrzewnej [5]. Najczęściej naczyniaki są małe i nie powodują żadnych objawów. Olivier i wsp. przedstawili w swej pracy wyniki leczenia 14 pacjentów (resekcja – 8, embolizacja – 5, podwiązanie tętnicy wątrobowej – 1) z trudnym do opanowania bólem brzucha u chorych z naczyniakami wątroby. Siedmiu z 14 pacjentów po zakończeniu leczenia nadal odczuwało ból [6]. Naczyniaki wątroby mają charakterystyczny obraz w badaniach ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym i scyntygrafii. W badaniu ultrasonograficznym naczyniaki są widoczne jako hiperechogeniczna zmiana; w tomografii komputerowej jako hipointensywna zmiana z opóźnionym centralnym wypełnieniem po podaniu kontrastu (ryc. 27-2). Obraz naczyniaka wątroby w rezonansie magnetycznym charakteryzuje się intensywnym wzmocnieniem T2 (objaw żarówki), natomiast w scyntygrafii z użyciem krwinek czerwonych znakowanych technetem charakterystyczne jest stałe utrzymywanie się znacznika w obrębie zmiany. Zastosowanie scyntygrafii jest ograniczone do diagnostyki naczynia549 R O Z D Z I A Ł 27 Ogniskowy rozrost guzkowy a b Rycina 27-2. Naczyniak wątroby. (a) Podłużny obraz ultrasonograficzny, typowy hiperechogeniczny obraz naczyniaka (strzałka). (b) Obraz w tomografii komputerowej, opóźnione centralne wypełnienie, obwodowe ziarnistości (strzałka). ków o średnicy powyżej 3 cm [10]. Wartość diagnostyczna przedstawionych nieinwazyjnych badań obrazowych jest najczęściej wystarczająca, co pozwala uniknąć wykonania arteriografii. Przebieg naczyniaków wątroby jest najczęściej łagodny. Okano i wsp. opisali przebieg 64 naczyniaków u 50 pacjentów, w okresie 19 miesięcy żaden z naczyniaków nie powiększył się i tylko u jednego pacjenta wystąpił ból brzucha [11]. Interwencja chirurgiczna prawie nigdy nie jest potrzebna, z wyjątkiem samoistnego pęknięcia naczyniaka. Leczenie chirurgiczne, jeśli jest niezbędne, jest to lokalna resekcja lub enukleacja [12]. Stosowane techniki ablacyjne to naświetlanie, ablacja prądem o częstotliwości radiowej oraz embolizacja tętnicy wątrobowej [13-15]. Rzadko może dojść do rozwoju nadciśnienia wrotnego spowodowanego uciskiem ogromnego naczyniaka na żyłę wrotną. Niekiedy niezbędna jest nawet transplantacja wątroby, jeśli ogromny naczyniak, który nie może być leczony chirurgicznie, powoduje zespół Kasabacha-Merritta [17]. 550 Ogniskowy rozrost guzkowy (focular nodular hyperplasia – FNH) jest drugą co do częstości występowania łagodną zmianą wątroby. FNH to najczęściej zmiana pojedyncza o średnicy mniej niż 5 cm, rzadziej zmiany są mnogie lub większe. Najczęściej FNH występuje u kobiet w 3.-5. dekadzie życia i nie powoduje żadnych objawów. Rzadko powiększanie się ogniska w wątrobie wywołuje bóle brzucha. FNH należy różnicować z gruczolakiem wątroby, rakiem wątrobowokomórkowym oraz rakiem przerzutowym, ponieważ obraz radiologiczny tych zmian jest podobny. Patofizjologia FNH podobnie jak w przypadku naczyniaków nie jest dokładnie poznana. Najprawdopodobniej FNH jest spowodowany niespecyficzną reakcją na uszkodzenie naczyń związane z wewnątrzwątrobową tętniczo-żylną malformacją. Guzkowa morfologia i bogate tętnicze unaczynienie mogą sugerować taką etiologię [18]. Wcześniejsze doniesienia o przyczynowej roli doustnych leków antykoncepcyjnych nie znalazły potwierdzenia [19]. FNH histologiczne można podzielić na dwie formy: klasyczną i atypową. Klasyczny FNH to zmiana płatowa z centralnym włóknieniem i przegrodami pomiędzy guzkami proliferujących hepatocytów. Atypowy FNH jest klasyfikowany jako zmiana z teleangiektazją, atypią komórkową lub jako postać mieszana hiperplastyczna i gruczolakowata. Niezależnie od typu FNH, w zmianie są obecne przewody żółciowe i komórki Kupffera. Zmiana FNH nie ma torebki, lecz jest dobrze odgraniczona, ponieważ uciska sąsiadujące hepatocyty [20]. FNH nie można dobrze rozpoznać za pomocą ultrasonografii; tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są najlepszymi technikami obrazowymi dla właściwego rozpoznania. Tomografia komputerowa bez kontrastu i T1 MRI uwidaczniają zmianę FNH jako izodensyjną lub hipodensyjną. W fazie tętniczej tomografii komputerowej i MRI z kontrastem widoczne jest wzmocnienie zmiany FNH z charakterystycznym brakiem wzmocnienia w centrum zmiany (ryc. 27-3). Po wzmocnieniu zmiany w fazie tętniczej następuje szybkie wypłukanie kontrastu w fazie wrotnej. Tłuszcz, wapń, brak centralnej blizny lub obecność pseudotorebki to nietypowe obrazy zmiany FNH [21-24]. Przypadkowe rozpoznanie FNH nie jest wskazaniem do leczenia. Rzadko powiększenie zmiany lub pęknięcie może być wskazaniem do embolizacji lub resekcji [25-27]. Gruczolak wątroby Gruczolak wątroby to zmiana wątroby złożona z prawidłowo wyglądających hepatocytów, brak jednak przestrzeni wrotnych i komórek Kupffera charakterystycznych dla architektury wątroby. Większość gruczolaków wątroby ma włóknistą torebkę i jest dobrze odgraniczona. W 70-80% gruczolaki występują pojedynczo, dwie trzecie gruczolaków jest zlokalizowanych w prawym płacie wątroby. Kiedy gruczolaków jest więcej niż 10 w lokalizacji w obu płatach wątroby, pacjentów z takimi zmianami definiuje się jako Postępowanie z pacjentem ze zmianą ogniskową w wątrobie a Rycina 27-3. Ogniskowy rozrost guzkowy. Tętnicza faza tomografii komputerowej z intensywnie wzmocnioną guzowatą masą i z brakiem wzmocnienia w bliźnie centralnej. chorych z gruczolakowatością wątroby [27]. Rozpoznanie gruczolaków wątroby jest ważne klinicznie ze względu na możliwość krwawienia do guza, pęknięcia zmiany i możliwości transformacji do raka wątrobowokomórkowego. Występowanie gruczolaków wątroby jest związane z chorobą spichrzeniową glikogenu typu I i III, liczne gruczolaki lub gruczolakowatość w tych chorobach występują zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Gruczolaki wątroby rzadziej opisywano u pacjentów z zespołami Fanconiego, Hurlera i złożonym zespołem niedoboru odporności [29, 30]. W ogólnej populacji gruczolaki wątroby występują częściej u kobiet niż u mężczyzn (4:1). Udowodniono związek występowania gruczolaków wątroby ze stosowaniem leków antykoncepcyjnych i estrogenów. Gruczolaki wątroby stanowią 50% łagodnych guzów wątroby u kobiet zażywających leki antykoncepcyjne. Wśród kobiet stosujących leki antykoncepcyjne gruczolaki wątroby występują u 34/1 000 000, natomiast u niestosujących tych leków występowanie gruczolaków wątroby jest rzadsze niż 2/1 000 000 [31]. Ryzyko wystąpienia gruczolaków wątroby u kobiet stosujących leki antykoncepcyjne rośnie po 30. roku życia, wraz dawką estrogenów, stosowaniem mestranolu, czasem stosowania powyżej 6-12 miesięcy i paleniem papierosów. Po zaprzestaniu stosowania leków antykoncepcyjnych możliwe jest zmniejszenie wielkości gruczolaków, jednak zupełna inwolucja jest rzadka [32, 33]. Najczęściej gruczolaki przebiegają bezobjawowo. Około jedna trzecia pacjentów z gruczolakami ma krwawienia o różnym nasileniu. Niekiedy występuje ból brzucha związany z krwawieniem do guza. Bardzo rzadko dochodzi do pęknięcia guza z powodu krwawienia, ze wstrząsem i krwią w jamie otrzewnej. Leczenie zachowawcze i obserwacja u takich chorych są możliwe, jeśli stan chorego jest stabilny; jeśli krwawienie się utrzymuje, wskazane jest leczenie operacyjne lub embolizacja [34-36]. Rozpoznanie gruczolaka wątroby ustalone jest zazwyczaj na podstawie badań obrazowych. W ultrasonografii gruczolak widoczny jest jako hipoechogeniczy guz, mieszana b Rycina 27-4. Gruczolak wątroby. (a) Faza tętnicza TK uwidacznia homo- genny, dobrze odgraniczony, intensywnie wzmocniony gruczolak wątroby. (b) Podczas wrotnej fazy badania TK gruczolak staje się izodensyjny do wątroby. Środkowa żyła wątrobowa jest przemieszczona do przodu. echogeniczność może wskazywać na krwawienie do guza. Hiperechogeniczy guz uprzednio rozpoznany jako gruczolak może świadczyć o przemianie tłuszczowej [37]. Ichikawa i wsp. opisali charakterystyczne cechy 44 gruczolaków u 25 chorych. Obrazy bez wzmocnienia u 86% chorych charakteryzują się niedużym osłabieniem, co jest typowe dla martwicy, przebytego krwawienia i depozytów tłuszczu w guzie. Jeśli natomiast krwawienie jest nieodległe w czasie, występuje duże osłabienie obrazu, tak jak w przypadku zwapnień związanych z odległym krwawieniem. Wszystkie gruczolaki po podaniu kontrastu wykazują równomierne wzmocnienie obrazu w fazie tętniczej z następowym u większości (82%) izotensyjnym do wątroby obrazem w fazie wrotnej (ryc. 27-4). Większość gruczolaków ma dobrze określone (86%) i równe (95%) zarysy [38]. Gruczolaki wątroby prezentują jasną lub zmienną intensywność w obrazach T1-zależnych, i hiperintenywność w obrazach T2-zależnych rezonansu magnetycznego [39]. W niektórych przypadkach różnicowanie gruczolaka wątroby z ogniskowym rozrostem guzkowym może być 551