pobierz

PRACA POGLĄDOWA
Review Article
Acta Haematologica Polonica
2006, 37, Nr 2 str. 203–216
ZBIGNIEW RUDZKI1, BARBARA GRABOWSKA2, ANDRZEJ ZDUŃCZYK2
Nadpłytkowość rodzinna: zespoły rodzinnego nowotworzenia
czy dziedzicznie uwarunkowane defekty metaboliczne o typie
nienowotworowym?
Familial thrombocytosis: cancer family syndromes or hereditary metabolic defects
of the non-neoplastic type?
1
Katedra Patomorfologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik: Prof. dr hab. med. Jerzy Stachura
2
Oddział Hematologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie
Ordynator: Dr n. med. Andrzej Zduńczyk
SŁOWA KLUCZOWE: Nadpłytkowość – Dziedziczność – Nadpłytkowość samoistna – Trombopoetyna
KEY WORDS:
– c-MPL – Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne
Thrombocytosis – Heredity – Essential thrombocythaemia – Thrombopoieti
– c-MPL – Chronic myeloproliferative disorders
STRESZCZENIE: Nadpłytkowość rodzinna jest rzadkim dziedzicznym zespołem chorobowym,
w którym wielu pacjentów spełnia kryteria rozpoznawcze nadpłytkowości samoistnej. Omawiając pokrótce kwestię diagnozowania i leczenia obserwowanej przez nas rodziny polskiej przedstawiamy także dane dotyczące 22 innych rodzin, wzmiankowanych w literaturze. W większości
przypadków nadpłytkowość dziedziczona jest jako cecha autosomalna- dominująca. W sześciu
rodzinach znane jest już podłoże genetyczne w postaci mutacji genu TPO lub c-MPL. Regułą są
zaburzenia hemostazy, rzadko jednak prowadzące do zgonu. W części rodzin nadpłytkowość
występuje jako cecha izolowana, w części jednak niektórzy krewni prezentują obraz odpowiadający przewlekłej idiopatycznej mielofibrozie lub czerwienicy prawdziwej. Szereg faktów przemawia za nienowotworowym charakterem choroby w grupie pierwszej (wyłącznie nadpłytkowość), podczas gdy druga grupa najpewniej odpowiada zespołowi (zespołom?) rodzinnego nowotworzenia z tendencją do rozwoju przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych Philadelphiaujemnych.
SUMMARY: Many patients suffering from familial thrombocytosis, a rare hereditary syndrome,
fulfill the diagnostic criteria of essential thrombocythemia. Having had an opportunity to diagnose and treat several members of a Polish family with thrombocytosis, we have also reviewed
the literature on 22 other families with a similar presentation. The most frequent mode of inheritance was autosomal- dominant. Mutations of TPO or c-MPL genes were identified in six families with the known genetic background. The hemostatic abnormalities were frequent; the thrombocytosis – related mortality seemed however, to be low. In some families the presentation was
204
Z. RUDZKI i wsp.
confined to thrombocytosis and its complications, whereas in other cases some family members
demonstrated clinical-pathological appearances similar to polycythaemia vera or chronic
idiopathic myelofibrosis. Most probably the first group (thrombocytosis only) represents nonneoplastic conditions, whereas the second group corresponds to a cancer family syndrome (syndromes?), predisposing to Philadelphia-negative chronic myeloproliferative disorders.
ZARYS PROBLEMU
Nadpłytkowość jest zawsze objawem wysoce niepokojącym, ze względu na potencjalne konsekwencje w postaci powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz krwotocznych
(1). Może też ona oznaczać obecność ciężkich i potencjalnie śmiertelnych chorób, takich jak nowotwory złośliwe czy ogólnoustrojowe choroby zapalne. W praktyce około
41% przypadków znaczącej nadpłytkowości, zdefiniowanej jako liczba płytek przekraczająca 600 G/μl, ma możliwe do zidentyfikowania podłoże odczynowe, około 49%
jest następstwem nowotworowych chorób mieloproliferacyjnych obejmujących linię
płytkotwórczą, zaś pozostałe 10% ma inne przyczyny (np. stan po splenektomii, anemia z niedoboru żelaza, ,,odbicie” po ustaniu przyczyny wiodącej do małopłytkowości
i inne), lub etiologię nieznaną (2). Wśród nowotworowych chorób mieloproliferacyjnych manifestujących się nadpłytkowością zdecydowanie przeważają przewlekłe choroby mieloproliferacyjne (Chronic myeloproliferative disorders, CMPD), z których
praktycznie każda, nie tylko nadpłytkowość samoistna (Essential thrombocythaemia,
ET), może objawiać się w ten właśnie sposób (3). Pośród pacjentów z nadpłytkowością równą lub przekraczającą 600 G/μl, na ET choruje około 21%, podczas gdy w grupie zawężonej do 1000 G/μl i więcej odsetek ten rośnie do ok. 44% (2).
Według współcześnie panujących poglądów ET, tak jak inne CMPD, jest rozrostową chorobą szpiku kostnego, w której transformacja nowotworowa dotyczy krwiotwórczej komórki pnia, zaś klon patologiczny zachowuje możliwości różnicowania w
kilku kierunkach (2). Tradycyjne kryteria rozpoznawcze ET, sformułowane przez Polycythemia Vera Sudy Group (4) zostały ostatnio zrewidowane przez WHO, w sposób
uwypuklający znaczenie badania histopatologicznego szpiku kostnego (3). ET jest
chorobą umiarkowanie częstą (ok. 1–2,5 nowych przypadków/100 000 osób/rok),
o przebiegu stosunkowo łagodnym, stosunkowo rzadko (ok. 1%) transformującą do
ostrej białaczki, choć ryzyko to i tak ok. 20-krotnie przewyższa ryzyko populacyjne
(3). W materiale Katedry Patomorfologii CM UJ z lat 2000–2002 ET stanowiła 37,8%
z 246 przypadków CMPD innych, niż przewlekła białaczka szpikowa (5). W kręgu
CMPD głównym problemem diagnostyki różnicowej ET jest wczesna ,,prefibro-tyczna” forma przewlekłej idiopatycznej mielofibrozy (Chronic idiopathic myelofibrosis:
CIMF) (6). Mimo początkowego podobieństwa klinicznego, ewolucja CIMF jest
znacznie bardziej niekorzystna, pacjenci częściej wymagają leczenia cytostatycznego,
osiągając znacząco krótsze przeżycia, a według niektórych autorów część z chorych
jest kandydatami do przeszczepienia szpiku kostnego (7, 8). Kontrastuje to z typowym
przebiegiem ET, która częstokroć może być leczona wyłącznie lekami przeciwkrzepliwymi i/lub wybiórczo hamującymi proliferację megakariocytów (Anagrelid) i staty-
Nadpłytkowość rodzinna
205
stycznie rzecz ujmując, nie skraca istotnie życia chorych w sytuacji, gdy terapia prowadzona jest prawidłowo (9, 10). W fazie początkowej jedyną wiarygodną metodą
różnicowania ET i wczesnej CIMF pozostaje obecnie badanie trepanobioptyczne szpiku kostnego. Tak ET, jak i CIMF bywa rozpoznawana u osób młodych, w tym u dzieci (11). Rozpoznanie ET u młodej osoby jest zatem diagnozą o dużym ,,ciężarze gatunkowym”, zarówno z powodu możliwości zastosowania celowanego i skutecznego
leczenia, z uniknięciem leków o wysokim potencjale mielotoksycznym i karcinogennym, jak również ze względu na klinicznie istotny zakres diagnostyki różnicowej.
U podłoża rodzinnego występowania chorób nowotworowych leżą przeważnie zespoły, określane w języku angielskim, jako ,,cancer family syndrome” (CFS). Znanych jest obecnie ponad 50 dobrze zdefiniowanych zespołów tego typu (12). Geny odpowiedzialne za ich rozwój to zwykle klasyczne geny supresorowe, zatem takie, których funkcja polega na kodowaniu białka w jakiś sposób hamującego proliferację komórek. Nowotwory układu krwiotwórczego stosunkowo rzadko wchodzą w obręb objawów klinicznych dobrze zdefiniowanych CFS (13, 15). Rodzinne wystąpienie nadpłytkowości, zwłaszcza w więcej niż jednej generacji, rodzi zrozumiałe podejrzenie ET
jako elementu CFS. Oznaczałoby to w pewnych przypadkach konieczność włączenia
leczenia cytostatycznego, jak również pewne ryzyko transformacji w ostrą
białaczkę. ,,Rodzina nowotworowa” oznacza wreszcie dość istotną stygmatyzację, o
implikacjach wykraczających daleko poza sferę medyczną.
POLSKA RODZINA OBARCZONA NADPŁYTKOWOŚCIĄ
W ciągu ostatnich kilku lat mieliśmy okazję badać dużą polską rodzinę, w której
w trzech kolejnych generacjach u co najmniej 11 osób wystąpiła nadpłytkowość i/lub
objawy mogące wynikać z tego stanu (Ryc. 1). Analiza drzewa rodowego wskazuje
mężczyzna
kobieta
nadpłytkowość
płytki w normie
płytki nie badane
zmarł(a)
+
objawy naczyniowe
1922
507
+
1956
563
1950
420
+
1986
1300
1991
957
1947
548
+
+
+
1979
956
1982
887
1982
1340
płytki w tys/mikrolitr
1948
1190
1992
462
rok urodzenia
+
+
1981
1979
206
Z. RUDZKI i wsp.
Ryc. 1. Rodowód polskiej rodziny z nadpłytkowością.
Fig. 1. Pedigree of a Polish family with hereditary thrombocytosis
na autosomalny – dominujący typ dziedziczenia nadpłytkowości. Proposita, mająca
w trakcie diagnozy 19 lat, była początkowo klinicznie bezobjawowa, z czasem jednak
doszło u niej do rozwoju przejściowych napadów niedokrwienia mózgu. W rodzinie
tej występuje także niedokrwienie dystalnych części kończyn w postaci parestezji i zespołu Raynauld, nadciśnienie tętnicze, choroba Buergera, epizod zakrzepicy w dużej
żyle podskórnej oraz w kilku przypadkach – niewielka splenomegalia. Podniesiony
poziom płytek waha się w szerokim zakresie, od sporadycznie wykraczającego ponad
górne pogranicze normy po wartości rzędu 1300 G/μl. Objawy naczyniowe generalnie
dobrze odpowiadają na leczenie niskimi dawkami aspiryny.
Podłoże zespołu Raynauld u dwóch młodych kobiet (ur. 1981 i 1979), które podobnie, jak i ich rodzice nie wykazują nadpłytkowości pozostaje niejasne (Ryc. 1).
Szpik kostny został zbadany u pięciu członków tej rodziny, wykazując zmiany odznaczające się daleko idącym podobieństwem do CMPD, w tym zwłaszcza ET.
W przeciwieństwie do nadpłytkowości odczynowych trepanobiopsje uwidoczniły nie
tylko nadmierną proliferację, ale także wybitną tendencję do grupowania megakariocytów (Ryc. 2). Megakariocyty nie przejawiały przy tym oznak dysplazji.
Ryc. 2. Histologia szpiku kostnego u pacjentki należącej do polskiej rodziny z dziedziczną nadpłytkowością (proposita, w trakcie badania lat 17). Nadmiernie liczne i bardzo regularne megakariocyty tworzą
skupiska. Odczyn immunohistochemiczny w kierunku antygenu megakariocytarnego CD61, powiększenie obiektywu 40×
Fig. 2. Bone marrow histology in a patient belonging to a Polish family with hereditary thrombocytosis
(proposita, 17-year old at the time of the trephine bone marrow biopsy). Hyperproliferation and clustering
Nadpłytkowość rodzinna
207
of very regular megakaryocytes. Immunohistochemistry for a megakaryocyte-specific marker, CD61; objective lens 40×
Analiza podłoża genetycznego choroby przeprowadzona w Uniwersytecie Bazylei
ujawniła obecność mutacji genu kodującego trombopoetynę (TPO) o typie ,,holenderskim” (informacja nieopublikowana, Prof. Radek Skoda, podana za zgodą badacza).
Wystąpienie mutacji korelowało z nadpłytkowością objawami klinicznymi. Mechanizm oddziaływania tej mutacji omówiono pokrótce poniżej.
OPUBLIKOWANE PRZYPADKI NADPŁYTKOWOŚCI RODZINNYCH
Najprawdopodobniej pierwszy przypadek nadpłytkowości o typie rodzinnym został
opublikowany w języku norweskim w roku 1959 (16). Na tle rodzin opisanych w latach późniejszych wyróżniał się występowaniem podniesionego poziomu płytek wyłącznie u sześciorga rodzeństwa, zatem w jednej zaledwie generacji. Była to nadpłytkowość objawowa, skutkująca powikłaniami krwotocznymi. Angielskojęzyczna literatura przedmiotu zawiera obecnie opisy 19 rodzin obarczonych nadpłytkowością, zestawionych w Tabeli 1. Włącznie z rodziną polską oraz publikacjami w językach innych,
niż angielski (16–19), można prześledzić dane dotyczące ogółem 23 rodzin.
Tabela 1. Zestawienie nadpłytkowości rodzinnych obejmujące przypadki opublikowanych w literaturze
anglojęzycznej oraz rodzinę polską
Table 1. Summary of familial thrombocytosis comprising the families published in the English literature
and the family of Polish origin.
Rok publikacji
Piśmiennictwo
2005
2004
niniejsza praca
Fujiwara [21]
2004
2001
1998
1998
Ding [20]
Stuhrmann [26]
Jorgensen [28]
Kunishima [24]
1998
1997,
1998
Kondo [23]
Ulibarrena [18],
Wiestner [42]
1997
Cohen [25]
1996,
1994
1995
van Dijken [34],
Schlemper [32]
Kikuchi [22]
Pokolenia/
Pochodzenie
Podłoże geneosoby objawoUwagi
etniczne
tyczne
we
polskie
3/11
mutacja TPO
japońskie
3/3
brak mutacji TPO
i c-MPL
japońskie
3/8
mutacja c-MPL
Beduini
1/4
brak mutacji TPO
?/4
mutacja TPO
japońskie
2/3
brak mutacji cMPL i sprzężenia
z TPO
japońskie
3/5
mutacja TPO
hiszpańskie
2/2
brak mutacji TPO
i
c-MPL: Wiestner
[51]
Żydzi z Indii
3/5
małopłytkowość
mikrocytarna
holenderskie
4/11
mutacja TPO
japońskie
3/4
mutacja TPO:
Ghilardi [15]
208
Z. RUDZKI i wsp.
1994
1991
1990
1990
1988,
1987
1986
1986
Perez-Encinas
[29]
Williams [36]
Janssen [39]
Fernandez-Robles [38]
Randi [30] [31]
hiszpańskie
3/5
niemieckie
2/4
1/2
hemopoeza klonalna, CFS
(CMPD)
1/3
włoskie
1/2
Eyster [35]
Bellucci [52]
CFS (CMPD)
3/5
dwie rodziny
2/2 oraz 1/3
6/25
CFS (CMPD)
brak mutacji TPO
i
c-MPL: Wiestner
[51]
obydwie rodziny:
CFS (CMPD)
CFS (CMPD)
1974,
Slee [33], Fickers holenderska
1981
[27]
1980
Dodsworth [37]
1/2
CFS: zespół rodzinnego nowotworzenia (Cancer Family Syndrome); CMPD: przewlekłe choroby mieloproliferacyjne (Chronic Myeloproliferative Disorders).
rubryki niewypełnione oznaczają brak danych w publikacji
Pochodzenie etniczne i typ dziedziczenia
Aż sześć z tych rodzina ma pochodzenie japońskie (19–24) jedna należy do mieszkającej w Indiach diaspory żydowskiej (25), jedna to rodzina Beduinów (26), 9 wywodzi się spośród Europejczyków (16–18, 27–34) (członków tych samych rodzin opisano
dwóch pracach Randi i wsp. (30, 31) w pracach van Dijken i wsp. (34)/ Schlemper
i wsp. (32) oraz Fickers i wsp. (27)/Slee i wsp. (33)), zaś pochodzenie etniczne pozostałych nie jest jednoznacznie sprecyzowane. W tych wypadkach, w których można to
ustalić, przeważa autosomalny dominujący typ dziedziczenia, stwierdzany, poza rodziną polską, u 11 rodzin (20–25, 28, 32–36). Choroba dotyczy wyłącznie rodzeństwa
w sześciu przypadkach (17, 26, 30, 31, 37–39), co niekoniecznie oznacza dziedziczenie autosomalne recesywne. W rodzinie Beduinów nadpłytkowość stwierdzono jedynie u sześciu synów, co w połączeniu z normalnymi wartościami płytek u dwóch córek
i obliczeniami statystycznymi skłoniło autorów do przyjęcia, że cecha może być sprzężona z chromosomem X (26). Jeden z raportów dotyczący rodzeństwa z nadpłytkowością (27) został następnie uzupełniony o opis obejmujący 105 członków tej samej rodziny w trzech generacjach, z dziedziczeniem autosomalnym- dominującym (33).
W tej rozległej rodzinie holenderskiej, podobnie jak i w stosunkowo dużej rodzinie
polskiej, ekspresja cechy (poziom nadpłytkowości) była indywidualnie zmienna. Nie
można zatem wykluczyć, że w części przypadków jedno z rodziców nie dotkniętych
klinicznie jawną nadpłytkowością może w rzeczywistości być nosicielem zmutowanego genu, przy niskiej penetracji lub ekspresyjności cechy. Rodowód pięciopokolenio-
Nadpłytkowość rodzinna
209
wej rodziny hiszpańskiej, w której jawna nadpłytkowość zdiagnozowana została
w trzech pokoleniach, przy czym rodzice czworga z pięciorga pozytywnych osób sami
są ,,zdrowi”, może potwierdzać tego typu rozumowanie (29). Podobne wnioski wysnuć można z analizy bardzo rozległego drzewa rodowego (105 krewnych, 6 pokoleń,
25 osób z objawami) jednej z dwóch rodzin holenderskich (33). Opublikowane dane
nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie istnienia zjawiska antycypacji nadpłytkowości rodzinnej, tzn. zaostrzenia się fenotypu w kolejnych generacjach, jakkolwiek w
rodzinie polskiej najwyższe wartości płytek występują właśnie w pokoleniu najmłodszym.
Podłoże genetyczne
Badania przeprowadzone w ostatnich latach pozwoliły na zidentyfikowanie dwóch
genów zmutowanych w przypadkach rodzinnej nadpłytkowości. Jest to gen TPO, kodujący trombopoetynę, zatem główny czynnik wzrostu megakariocytów (23, 28, 32,
40–42) oraz gen c-MPL, kodujący receptor trombopoetyny (20). Odkrycia te rzuciły
światło na podłoże genetyczne nadpłytkowości u sześciu rodzin.
Wszystkie dotychczas opisane cztery fizjologicznie istotne mutacje genu TPO zlokalizowane są w jego 5'-końcu, w obszarze nie ulegającym translacji (5'-UTR) (23, 28,
40, 42). Strefa ta odpowiedzialna jest za hamowanie translacji, zatem uszkadzające ją
mutacje mają następstwo w postaci nadmiernej produkcji mRNA, i co za tym idzie,
wiodą do wzrostu stężenia w pełni funkcjonalnego białka w surowicy krwi o mniej
więcej jeden rząd wielkości (41). Mutacje te zostały stwierdzone u ogółem pięciu rodzin z nadpłytkowością. I tak w jednej rodzinie japońskiej nadpłytkowość kosegreguje
się z delecją pojedynczego nukleotydu (ΔG) w obrębie 3 egzonu TPO (23), zaś w innej
rodzinie japońskiej, opisanej pod względem klinicznym przez Kikuchi i wsp. (22), zidentyfikowano transwersję G516T w tym samym egzonie (40). Trzecia znana mutacja
TPO, o typie G→C, dotyczy intronu 3, zaburzając jego prawidłowe wycięcie i powodując powstanie mRNA pozbawionego sekwencji odpowiadającej całemu egzonowi 3,
z tym samym efektem, czyli wzrostem stężenia surowiczego TPO (42). Mutacja ta odpowiedzialna jest za nadpłytkowość z rodzinie holenderskiej opisanej pod względem
fenotypowym w 1994 r. (32) oraz także rodzinie polskiej, która z rodziną holenderską
nie jest najprawdopodobniej spokrewniona (informacja niepublikowana, podana dzięki uprzejmości Prof. Radka Skody j/w). Zbliżony mechanizm, z mutacją tego samego
intronu o typie A → G opisał Jorgensen i wsp. (28).
Mutacje genu c-MPL, kodującego białko będące ligandem trombopoetyny, były
dotąd znane wyłącznie, jako przyczyna wrodzonej małopłytkowości, wynikającej
z braku megakariocytów (congenital amegakaryocytic thrombocytopenia, CAT) (43–
46). Pacjenci cierpiący na CAT mają zmutowane obydwa allele genu c-MPL, będąc
homozygotami lub złożonymi heterozygotami, wykazującymi obecność dwóch różnych mutacji upośledzających funkcję genu (43–45). Według opublikowanego ostatnio doniesienia heterozygotyczna mutacja c-MPL w postaci substytucji G → A w pozycji 1073 w egzonie 10, skutkująca wymianą seryny na asparaginę, ma charakter mu-
210
Z. RUDZKI i wsp.
tacji wzmagającej funkcję genu i odpowiada za fenotyp nadpłytkowości rodzinnej
w kolejnej rodzinie pochodzenia japońskiego (20).
Najnowsze dane wskazują na możliwość udziału mutacji genów innych, niż system
TPO- c-MPL, w patogenezie rodzinnej nadpłytkowości. Fujiwara i wsp. wykonali sekwencjonowanie obydwu tych genów, nie stwierdziwszy obecności mutacji u trojga
osób z rodziny japońskiej, w której typ dziedziczenia wskazuje na jednogenowe uwarunkowanie nadpłytkowości (21). W jeszcze jednej rodzinie japońskiej nadpłytkowość
łączy się wprawdzie z podniesionym surowiczym poziomem trombopoetyny, jednak
w analizie sprzężeń można wykluczyć związek tej cechy z genem TPO (24). Sekwencjonowanie c-MPL w tej rodzinie także wykluczyło bezpośrednią rolę tego genu (24).
Rodzina amerykańska opisana w 1986 r. (35) została ostatnio przebadana pod względem genetycznym z wynikami wskazującymi na brak mutacji TPO i c-MPL (42). Podłoże genetyczne rodzinnej nadpłytkowości jest zatem najprawdopodobniej złożone.
System TPO – c-MPL jest w komórkach układu krwiotwórczego powiązany funkcjonalnie z aktywnością kinaz JAK-STAT (47). Wykrycie częstej obecności i określenie znaczenia somatycznej aktywacyjnej mutacji genu JAK2 (V617F) w Philadelphia-ujemnych CMPD innych, było jednym z donioślejszych odkryć, dokonanych w ostatnich latach w pracach na tą grupą chorób (przegląd p. (48)). Brak dotychczas doniesień
o obecności mutacji JAK2 w rodzinach z dziedziczną nadpłytkowością. Z kolei, mimo
że ekspresja TPO i c-MPL na poziomie białek jest często zaburzona w sporadycznej
(nierodzinnej) ET, dotychczasowe prace w sposób przekonywujący udowadniają, że
zjawisko to nie łączy się z obecnością mutacji tych dwóch genów (20, 4–50). Można
zatem przyjąć, że nadpłytkowości rodzinne oraz sporadyczna ET są genetycznie odmienne. Wprawdzie w obydwu tych zespołach upośledzona jest ta sama oś przekazywania sygnału wzrostowego, jednak w nadpłytkowościach rodzinnych defekt ma miejsce znacznie „wyżej”, na poziomie czynnik wzrostu-receptor, niż w CMPD, gdzie patologicznie zaktywowana jest kinaza leżąca „niżej” w tejże osi.
Ocena typu inaktywacji chromosomu X u trzech spokrewnionych pacjentek z nadpłytkowością wskazała na poliklonalny charakter hemopoezy (28). Podobna metodyka
zastosowana w innej rodzinie w odniesieniu do dwóch sióstr, z których jedna manifestowała obraz odpowiadający PV, druga zaś wyłącznie nadpłytkowość, wykazała jednakże monoklonalność hemopoezy (39).
Cechy kliniczne
Pod względem objawów klinicznych rodziny z dziedziczną nadpłytkowością można rozbić na dwie grupy. W pierwszej z nich obraz kliniczny zależny jest wyłącznie
od nadpłytkowości i jej następstw, odpowiadając zatem pod wieloma względami ET.
W drugiej grupie nadpłytkowość występuje u części krewnych, podczas gdy pozostali
spokrewnienie chorzy manifestują objawy podobne do innych CMPD, takich jak czerwienica prawdziwa (PV) i przewlekła idiopatyczna mielofibroza (CIMF). Rodziny
z „czystą” nadpłytkowością są nieco częstsze (16, 20–26, 28, 32, 36, 37). Opisane fenotypy kombinowane obejmują:
Nadpłytkowość rodzinna
211
• rodzinę hiszpańską, w której wystąpiły trzy przypadki spełniające kryteria ET, jeden
PV i jeden CIMF (29),
• dwie siostry pochodzenia niemieckiego, z których jedna manifestowała obraz ET,
druga zaś PV (39),
• dwie siostry, Włoszki, jedna z ET, druga z PV (30, 31),
• dwie rodziny z Francji: ojciec (PV) i syn (ET) oraz dwóch braci (CIMF i ET) i ich
kuzyn (PV) (52).
• rodzinę holenderską uwzględnioną w dwóch doniesieniach (27, 33) w rodzinie tej doszło u jednej osoby do rozwoju osteomielosklerotyzacji wraz z niewydolnością szpiku, co jest typowe dla ewolucji CIMF, a opublikowane fotografie histologii szpiku
wspierają podejrzenie CIMF u jeszcze jednego krewnego (33).
W tej rodzinie miała też miejsce jedyna opisana transformacja do ostrej białaczki,
będącej jednak przypuszczalnie skutkiem długotrwałej terapii cytoredukcyjnej (33). W
tym kontekście należy wytłumaczyć, że tytuł pierwszej pracy uwzględniającej tę rodzinę: „Thrombocythaemia. Familial occurence and transition into blastic crisis” (27)
jest nieco mylący, jako że opisany w niej przełom blastyczny miał miejsce w przypadku sporadycznej ET, a nie w marginalnie potraktowanej rodzinie obarczonej dziedziczną nadpłytkowością.
W grupie rodzin z „czystą” nadpłytkowością nasilenie objawów waha się w szerokich granicach, od banalnych w postaci epizodów krwawień z nosa (24, 36), poprzez
dość poważne lecz nie zagrażające życiu (np. niemartwicze objawy niedokrwienia kończyn w postaci uporczywych parestezji lub zespołu Raynauld: rodzina polska oraz
dwie rodziny holenderskie (27, 33, 34); krwotoki do gałki ocznej: (37)), aż po potencjalnie groźne dla życia epizody niedokrwienia centralnego systemu nerwowego (28,
32), czy rozwój zmian zgorzelinowych (przypadek choroby Buergera w rodzinie polskiej oraz kilku pacjentów w rodzinie holenderskiej (32)). Organomegalia, jeśli występuje, opisywana jest zwykle jako „niewielka” lub co najwyżej „umiarkowana”. W
większych rodzinach, takich jak polska, czy dość poważnie symptomatyczna rodzina
holenderska (32) nie dostrzeżono prostego związku pomiędzy poziomem płytek a nasileniem objawów u poszczególnych krewnych. W rodzinie holenderskiej (32) objawy
wydają się nasilać z wiekiem, podczas gdy w polskiej wśród krewnych symptomatycznych przeważają dzieci i młodzi dorośli. Znaczne zróżnicowanie stopnia objawowości
w większych rodzinach jest regułą, podobnie, jak znaczne zróżnicowanie poziomów
płytek, nawet w u rodzeństwa. Częsta jest liczba płytek podniesione nieznacznie ponad granicę normy, zaś rekord, należący przypuszczalnie do 13-letniej pacjentki, wynosił 4,3 mln/μL, co objawiało się jedynie krwawieniem z nosa! (36).
W grupie bezobjawowej szczególny fenotyp prezentuje rodzina żydowska wywodząca się z Indii, w której przypadkowo wykryta nieduża nadpłytkowość łączyła się
z brakiem jakichkolwiek innych objawów, a płytki miały niewielkie rozmiary, rzędu
5,9–6,9 fL (norma 7,8–12 fL; nadpłytkowość mikrocytarna) (25). Zjawisko to nie zostało opisane w żadnej innej rodzinie. Wziąwszy pod uwagę wzrost liczby płytek w
powiązaniu ze spadkiem ich objętości można przypuszczać, że „całkowita krążąca
masa płytkowa” w tej rodzinie była bliska normie.
212
Z. RUDZKI i wsp.
W części przypadków, w których zbadano surowiczy poziom trombopoetyny, okazał się on być podwyższony u krewnych manifestujących nadpłytkowość (21–23, 28,
32). Dotyczyło to wszystkich rodzin z mutacją genu TPO, w tym rodziny polskiej. Na
uwagę zasługuje rodzina opisana przez Fujiwara i wsp. (21), w której mimo wysokiego
poziomu trombopoetyny, gen TPO nie był zmutowany. W trzech przebadanych rodzinach: beduińskiej z Arabii Saudyjskiej (26), hiszpańskiej (18, 42) i amerykańskiej (35,
42) stwierdzono normalny poziom trombopoetyny. Wartości nieznacznie przewyższające normę lub w normie prezentowała jedna z rodzin japońskich, w której rola mutacji
TPO została z dużym prawdopodobieństwem wykluczona (24). Z literatury nie wyłania się żadna korelacja pomiędzy stężeniem trombopoetyny w surowicy, a typem prezentacji klinicznej, charakterystycznym dla danej rodziny.
Morfologia szpiku kostnego
W rozpoznawaniu CMPD i chorób pokrewnych bardziej istotna wydaje się ocena
szpiku oparta o trepanobiopsję, niż aspirację, zważywszy kluczową rolę diagnostyczną
zaburzeń w topografii i morfologii megakariocytów (3). Wśród opublikowanych raportów poświęconych rodzinnym nadpłytkowościom tylko część zawiera opisy histologii szpiku (24, 27, 29, 32–37). Wszyscy ci autorzy podkreślają obecność rozrostów
megakariocytów. Obecność skupisk megakariocytarnych, ewidentną w rodzinie polskiej, podano expressis verbis w jednej pracy (32), jednak w pozostałych nie stwierdzono wprost, że zjawisko to nie miało miejsca. Podejrzenie grupowania cytologicznie
prawidłowych megakariocytów postawiono także w oparciu o aspirację szpiku w pracy
opisującej rodzinę Beduinów (26). Regułą jest brak włóknienia szpiku kostnego lub co
najwyżej minimalne włóknienie retikulinowe (24, 27, 34–37), tak, jak to miało miejsce
w opisywanej przez nas rodzinie. Nie wspomina się na ogół o atypii megakariocytarnej. Wyjątkami od tej reguły są prace opisujące rodziny, w których u części krewnych
występował obraz kliniczny zbliżony do ET, u części zaś symptomatologia przypominała inne CMPD. W rodzinie hiszpańskiej (29) w przypadku 5 obecne były olbrzymie
megakariocyty o hypersegmentowanych jądrach, stanowiące wg współczesnych poglądów wykładnik „prawdziwej” ET (3). Patologia szpiku u dwóch członków rodziny holenderskiej (27, 33), odpowiada w pełni typowej wczesnej CIMF, zarówno pod względem obecności włóknienia zrębu, jak i nasilonej atypii megakariocytarnej (33). Podobnie niemiecka rodzina (siostra z ET i siostra z PV) wykazywała obecność atypii megakariocytarnej i umiarkowanego włóknienia (39).
Reasumując, w rodzinach prezentujących izolowaną nadpłytkowość, obraz szpiku
kostnego wykazuje pewne podobieństwa do CMPD, różniąc się zdecydowanie od histologii tego narządu w stanach nadpłytkowości odczynowych. Są to jednak podobieństwa ograniczone, bez takich częstych elementów CMPD, jak wyraźne włóknienie
szpiku i różnego rodzaju atypie megakariocytarne. Te ostatnie zjawiska spotykane za
to są w rodzinach, w których u poszczególnych krewnych występują objawy kliniczne
wykraczające poza symptomatologię odpowiadającą ET i obejmujące obrazy diagnostyczne dla PV czy CIMF.
Nadpłytkowość rodzinna
213
PODSUMOWANIE
W referencyjnym kompendium jednogenowych dziedzicznych cech chorobowych
człowieka (OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man (53)), nadpłytkowość rodzinna jest określona jednoznacznie, jako „choroba mieloproliferacyjna”, co we współczesnym ujęciu klasyfikacyjnym oznacza złośliwą (choć mało agresywną) nowotworową chorobę szpiku kostnego (3). Ostatnio opublikowane doniesienia, zwłaszcza wyniki badań molekularnych, nakazują jednak ostrożność w rozciąganiu diagnozy choroby
nowotworowej na przynajmniej część rodzin obarczonych dziedziczną nadpłytkowością. Heterozygotyczność w odniesieniu do mutacji kluczowych genów (TPO i cMPL) (20), poliklonalny typ hemopoezy (28), brak naturalnej tendencji do rozwoju
przełomów blastycznych oraz szczegóły histologii szpiku, stanowią argumenty przeciw
zespołowi rodziny nowotworowej (CSF) u większości opisanych grup krewnych, w
tym w rodzinie polskiej. Innymi słowy rodzinny zespół chorobowy manifestujący się
wyłącznie dziedzicznie występującą nadpłytkowością, wraz z jej następstwami klinicznymi, nie odpowiada ,,prawdziwej” ET, będącej schorzeniem nowotworowym. Rodziny te obarczone są raczej szczególnym defektem metabolicznym, dotyczącym systemu
przekazywania sygnału troficznego i skutkującym nienowotworowym rozrostem jednej
linii komórkowej. Twierdzenie to jest o tyle istotne, że poszczególni pacjenci mogą w
zupełności spełniać kryteria diagnostyczne ET, zarówno w wersji sformułowanej przez
PVSG, jak i WHO (3, 4). Rozpoznanie nowotworu może mieć daleko idące implikacje, nie tylko medycznej natury, pociągając za sobą np. wzrost kosztów ubezpieczeń,
czy też powodując problemy psychologiczne, zwłaszcza w sytuacji, w której Internet
stanowi coraz częściej dla pacjentów źródło wiedzy równie powszechnie dostępnej, co
powierzchownej.
Stosowanie leczenia cytostatycznego, np. hydroksymocznika, nie jest w tej grupie
chorych przypuszczalnie najlepszą metodą terapii. Powikłaniom zakrzepowym i krwotocznym udaje się zwykle zapobiec stosując leki przeciwkrzepliwe, na co wskazuje
również nasze doświadczenie. Brak obecnie jeszcze doniesień odnośnie ewentualnej
użyteczności Anagrelidu. w omawianych rodzinach.
Odmienna sytuacja wydaje się występować w tych kilku rodzinach, w których
u części krewnych obraz przypomina ET, u części zaś PV lub CIMF (29–31, 33, 39,
52). Rodziny te wydają się być istotnie obarczone dziedziczną skłonnością do
rozwoju ,,prawdziwych” nowotworów (CFS), w tym przypadku należących do grupy
CMPD, obejmującej ET, PV i CIMF. W przeciwieństwie do pierwszej grupy (wyłącznie nadpłytkowość, hemopoeza poliklonalna, mutacje TPO i c-MPL), podłoże genetyczne tych CFS pozostaje nadal nieznane. W tej grupie strategie terapeutyczne nie
powinny się przypuszczalnie różnić od ugruntowanych schematów postępowania w
CMPD.
214
Z. RUDZKI i wsp.
Podziękowania
Praca wsparta finansowo przez grant Komitetu Badań Naukowych nr 3 P05B 084 24
Profesor Radek Skoda ze Szpitala Uniwersyteckiego w Bazylei zgodził się udostępnić
dla celów tej pracy wyniki badań molekularnych polskiej rodziny z nadpłytkowością,
za co autorzy wyrażają głęboką wdzięczność.
PIŚMIENNICTWO
1. Schafer AI. Thrombocytosis. N Engl J Med 2004; 350: 1211-1219.
2. Buhr T, Georgii A, Schuppan O, Amor A, Kaloutsi V. Histological findings in bone marrow of patients with thrombocythemic cell counts. Ann Hematol 1992; 64: 286-291.
3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. (Red). World Health Organization Classification of
Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC Press,
Lyon, 2001.
4. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythemia Vera Study Group with
essential thrombocythemia: a final report on diagnostic criteria, survival, and leukemic transition by treatment. Semin Hematol 1997; 34: 29-39.
5. Rudzki Z. Papla B. Stachura J. Chronic myeloproliferative diseases on a pathologist's desk--a dilemma of distinct entities versus a clinico-pathologic continuum. A descriptive study based on a material
from the Polish population. Pol J Pathol 2004; 55: 13-23.
6. Thiele J, Kvasnicka HM, Zankovich R, Diehl V. Clinical and morphological criteria for the diagnosis of prefibrotic idiopathic (primary) myelofibrosis. Ann Hematol 2001; 80: 160-165.
7. Anderson JE, Tefferi A, Craig F, Holmberg L, Chauncey T, Appelbaum FR, Guardiola P, Callander N, Freytes C, Gazitt Y, Razvillas B, Deeg HJ. Myeloablation and autologous peripheral blood stem
cell rescue results in hematologic and clinical responses in patients with myeloid metaplasia with myelofibrosis. Blood 2001; 98: 586-593.
8. Guardiola P, Anderson JE, Bandini G, Cervantes F, Runde V, Arcese W, Bacigalupo A, Przepiorka
D, O'Donnell MR, Polchi P, Buzyn A, Sutton L, Cazals-Hatem D, Sale G, de Witte T, Deeg HJ, Gluckman
E. Allogeneic stem cell transplantation for agnogenic myeloid metaplasia: a European Group for Blood
and Marrow Transplantation, Societe Francaise de Greffe de Moelle, Gruppo Italiano per il Trapianto del
Midollo Osseo, and Fred Hutchinson Cancer Research Center Collaborative Study. Blood 1999; 93:
2831-2838.
9. Rozman C, Giralt M, Feliu E, Rubio D, Cortes MT. Life expectancy of patients with chronic nonleukemic myeloproliferative disorders. Cancer 1991; 67: 2658-2663.
10. Ruggeri M, Finazzi G, Tosetto A, Riva S, Rodeghiero F, Barbui T. No treatment for low-risk
thrombocythaemia: results from a prospective study. Br J Haematol 1998; 103: 772-777.
11. Randi ML, Putti MC, Fabris F, Sainati L, Zanesco L, Girolami A. Features of essential thrombocythaemia in childhood: a study of five children. Br J Haematol 2000; 108: 86-89.
12. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Neoplasia, w: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,
VII wyd., str. 269-342, Elsevier Inc, Philadelphia, 2005.
13. Goldin LR, McMaster ML, Ter-Minassian M, Saddlemire S, Harmsen B, Lalonde G, Tucker MA.
A genome screen of families at high risk for Hodgkin lymphoma: evidence for a susceptibility gene on
chromosome 4. J Med Genet 2005; 42: 595-601.
14. Caporaso N, Marti GE, Goldin L. Perspectives on familial chronic lymphocytic leukemia: genes
and the environment. Semin Hematol 2004; 41: 201-206.
Nadpłytkowość rodzinna
215
15. Luna-Fineman S, Shannon KM, Atwater SK, Davis J, Masterson M, Ortega J, Sanders J, Steinherz P, Weinberg V, Lange BJ. Myelodysplastic and myeloproliferative disorders of childhood: a study of
167 patients. Blood 1999; 93: 459-466.
16. Dedichen J, Refvem O, Ytrehus K. Essential thrombocythemia; 8 new cases with a follow-up examination of Owren's patient. Nord Med 1959; 62: 1265-1270.
17. Tatti V, Marfurt P, Sirchia G, Pescia G, Luscieti P, Losa G. Familial myeloproliferative syndrome. Schweiz Med Wochenschr 1984; 114: 196-204.
18. Ulibarrena C, Vecino AM, Odriozola J, Cesar JM. Familial essential thrombocythemia associated
with von Willebrand disease. Med Clin (Barc) 1997; 109: 237.
19. Yagisawa M, Kamizaki K, Nagase T, Toba K, Oouchi M, Fukuchi Y, Orishige H, Hino M,
Miyazono K. Familial essential thrombocythemia in a daughter and mother. Nippon Naika Gakkai Zasshi
1990; 79: 531-532.
20. Ding J, Komatsu H, Wakita A, Kato-Uranishi M, Ito M, Satoh A, Tsuboi K, Nitta M, Miyazaki H,
Iida S, Ueda R. Familial essential thrombocythemia associated with a dominant-positive activating mutation of the c-MPL gene, which encodes for the receptor for thrombopoietin. Blood 2004; 103: 4198-4200.
21. Fujiwara T, Harigae H, Kameoka J, Yokoyama H, Takahashi S, Tomiya Y, Yamada M, Ishizawa
K, Imaizumi M, Sasaki T. A case of familial thrombocytosis: possible role of altered thrombopoietin production. Am J Hematol 2004; 76: 395-397.
22. Kikuchi M, Tayama T, Hayakawa H, Takahashi I, Hoshino H, Ohsaka A. Familial thrombocytosis. Br J Haematol 1995; 89: 900-902.
23. Kondo T, Okabe M, Sanada M, Kurosawa M, Suzuki S, Kobayashi M, Hosokawa M, Asaka M.
Familial essential thrombocythemia associated with one-base deletion in the 5'-untranslated region of the
thrombopoietin gene. Blood 1998; 92: 1091-1096.
24. Kunishima S, Mizuno S, Naoe T, Saito H, Kamiya T. Genes for thrombopoietin and c-mpl are
not responsible for familial thrombocythaemia: a case study. Br J Haematol 1998; 100: 383-386.
25. Cohen N, Almoznino-Sarafian D, Weissgarten J, Alon I, Zaidenstein R, Dishi V, Rahimi-Levene
N, Fried K, Modai D, Golik A. Benign familial microcytic thrombocytosis with autosomal dominant
transmission. Clin Genet 1997; 52: 47-50.
26. Stuhrmann M, Bashawri L, Ahmed MA, Al-Awamy BH, Kuhnau W, Schmidtke J, El-Harith EA.
Familial thrombocytosis as a recessive, possibly X-linked trait in an Arab family. Br J Haematol 2001;
112: 616-620.
27. Fickers M, Speck B. Thrombocythaemia. Familial occurrence and transition into blastic crisis.
Acta Haematol 1974; 51: 257-265.
28. Jorgensen MJ, Raskind WH, Wolff JF, Bachrach HR, Kaushansky K. Familial thrombocytosis
associated with overproduction of thrombopoietin due to a novel splice donor site mutation. (Abstract)
Blood 1998; 92: Suppl. 1, 205a.
29. Perez-Encinas M, Bello JL, Perez-Crespo S, De Miguel R, Tome S. Familial myeloproliferative
syndrome. Am J Hematol 1994; 46: 225-229.
30. Randi ML, Fabris F, Vio C, Girolami A. Familial thrombocythemia and/or thrombocytosis--apparently a rare disorder. Acta Haematol 1987; 78: 63.
31. Randi ML, Fabris F, Visentin I, Girolami A. Low incidence of familial occurrence of thrombocythaemia and/or thrombocytosis. Folia Haematol Int Mag Klin Morphol Blutforsch 1988; 115: 695-699.
32. Schlemper RJ, van der Maas AP, Eikenboom JC. Familial essential thrombocythemia: clinical
characteristics of 11 cases in one family. Ann Hematol 1994; 68: 153-158.
33. Slee PHTJ, van Everdingen JJE, Geraedts JPM, te Velde J, den Ottolander GJ. Familial myeloproliferative disease. Hematological and cytogenetic studies. Acta Med Scand 1981; 210: 321-327.
34. van Dijken PJ, Woldendorp KH, van Wouwe JP. Familial thrombocytosis in infancy presenting
with a leukaemoid reaction. Acta Paediatr 1996; 85: 1132-1134.
35. Eyster ME, Saletan SL, Rabellino EM, Karanas A, McDonald TP, Locke LA, Luderer JR. Familial essential thrombocythemia. Am J Med 1986; 80: 497-502.
36. Williams EC, Shahidi NT. Benign familial thrombocytosis. Am J Hematol 1991; 37: 124-125.
216
Z. RUDZKI i wsp.
37. Dodsworth H. Primary thrombocythaemia in monozygotic twins. Br Med J 1980; 280: 1506.
38. Fernandez-Robles E, Vermylen C, Martiat P, Ninane J, Cornu G. Familial essential thrombocythemia. Pediatr Hematol Oncol 1990; 7: 373-376.
39. Janssen JW, Anger BR, Drexler HG, Bartram CR, Heimpel H. Essential thrombocythemia in two
sisters originating from different stem cell levels. Blood 1990; 75: 1633-1636.
40. Ghilardi N, Wiestner A, Kikuchi M, Ohsaka A, Skoda RC. Hereditary thrombocythaemia in a Japanese family is caused by a novel point mutation in the thrombopoietin gene. Br J Haematol 1999; 107:
310-316.
41. Ghilardi N, Wiestner A, Skoda RC. Thrombopoietin production is inhibited by a translational
mechanism. Blood 1998; 92: 4023-4030.
42. Wiestner A, Schlemper RJ, van der Maas AP, Skoda RC. An activating splice donor mutation in
the thrombopoietin gene causes hereditary thrombocythaemia. Nat Genet 1998; 18: 49-52.
43. Ballmaier M, Germeshausen M, Schulze H, Cherkaoui K, Lang S, Gaudig A, Krukemeier S, Eilers M, Strauss G, Welte K. c-mpl mutations are the cause of congenital amegakaryocytic thrombocytopenia. Blood 2001; 97: 139-146.
44. Ihara K, Ishii E, Eguchi M, Takada H, Suminoe A, Good RA, Hara T. Identification of mutations
in the c-mpl gene in congenital amegakaryocytic thrombocytopenia. Proc Natl Acad Sci U S A 1999; 96:
3132-3136.
45. Tonelli R, Scardovi AL, Pession A, Strippoli P, Bonsi L, Vitale L, Prete A, Locatelli F, Bagnara
GP, Paolucci G. Compound heterozygosity for two different amino-acid substitution mutations in the
thrombopoietin receptor (c-mpl gene) in congenital amegakaryocytic thrombocytopenia (CAMT). Hum
Genet 2000; 107: 225-233.
46. van den Oudenrijn S, Bruin M, Folman CC, Peters M, Faulkner LB, de Haas M, von dem Borne
AE. Mutations in the thrombopoietin receptor, Mpl, in children with congenital amegakaryocytic thrombocytopenia. Br J Haematol 2000; 110: 441-448.
47. Abe M, Suzuki K, Iagaki O, Sassa S, Shikama H. A novel MPL point mutation resulting in
thrombopoietin-independent activation. Leukemia 2002; 16: 1500-1506.
48. Kauchansky K. On the molecular origins of the chronic myeloproliferative disorders: it all makes
sense. Blood 2005; 105: 4187-4190.
49. Harrison CN, Gale RE, Wiestner AC, Skoda RC, Linch DC. The activating splice mutation in intron 3 of the thrombopoietin gene is not found in patients with non-familial essential thrombocythaemia.
Br J Haematol 1998; 102: 1341-1343.
50. Randi ML, Putti MC, Pacquola E, Luzzatto G, Zanesco L, Fabris F. Normal thrombopoietin and
its receptor (c-mpl) genes in children with essential thrombocythemia. Pediatr Blood Cancer. 2005; 44:
47-50.
51. Taksin AL, Couedic JP, Dusanter-Fourt I, Masse A, Giraudier S, Katz A, Wendling F, Vainchenker W, Casadevall N, Debili N. Autonomous megakaryocyte growth in essential thrombo-cythemia and
idiopathic myelofibrosis is not related to a c-mpl mutation or to an autocrine stimulation by Mpl-L. Blood
1999; 93:125-139.
52. Bellucci S, Janvier M, Tobelem G, Flandrin G, Charpak Y, Berger R, Boiron M. Essential thrombocythemias. Clinical evolutionary and biological data. Cancer 1986; 58: 2440-2447.
53. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). McKusick-Nathans Institute for Genetic
Medicine, Johns Hopkins University (Baltimore, MD) and National Center for Biotechnology Information,
National Library of Medicine (Bethesda, MD), 2000. World Wide Web URL,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
Praca wpłynęła do Redakcji 30.10.2005 r. i została zakwalifikowana do druku 20.03.2006 r.
Adres do korespondencji:
Dr. Zbigniew Rudzki
Nadpłytkowość rodzinna
Consultant Histopathologist, Department of Histopathology
Birmingham Heartlands Hospital, Bordesley Green East,
Birmingham B9 5SS, United Kingdom.
e-mail: [email protected],
faks: +44 121 40196
217