pobierz

PRACA KAZUISTYCZNA
Case Report
Acta Haematologica Polonica
2006, 37, Nr 2 str. 275–279
AGNIESZKA JATCZAK-GACA1, FRANCISZKA PROTAS-DROZD2, SYLWIA KOŁTAN1,
MONIKA RENKIELSKA1, ANDRZEJ KOŁTAN1, WALDEMAR PLACEK2
Balneo- PUVA terapia u pacjenta z przewlekłą chorobą
przeszczep-przeciwko-gospodarzowi pod postacią uogólnionej
sklerodermii – opis przypadku
Bath-PUVA-therapy for patient with sclerodermatous chronic graft versus host
disease: a case report
1
Katedra i Klinika Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytetu im M. Kopernika w Toruniu
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. M. Wysoki
2
Katedra i Klinika Dermatologii Collegium Medicum Uniwersytetu im. M. Kopernika
w Toruniu
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. W. Placek
SŁOWA KLUCZOWE: Przewlekła GVHD – Sklerodermia – Balneo PUVA terapia
KEY WORDS:
Sclerodermatous cGvHD – Bath-PUVA-therapy
STRESZCZENIE: U 15 letniego chłopca, w 18 miesięcy po allogenicznym przeszczepieniu
komórek hematopoetycznych z powodu zespołu mielodysplastycznego (MDS), rozpoznano
przewlekłą GvHD pod postacią uogólnionej twardziny. Prednizon w monoterapii oraz w
skojarzeniu z azatiopryną okazał się nieskuteczny. Zastosowanie balneo-PUVA terapii
przyniosło znaczną poprawę kliniczną i pozwoliło na odstawienie doustnego leczenia
immunosupresyjnego, co sugeruje, że może to być korzystną opcją terapeutyczną w przypadkach
opornych na konwencjonalne leczenie.
SUMMARY: A case of a 15 year-old boy who was diagnosed with sclerodermatous cGvHD, 18
months after allogenic bone marrow transplantation is reported. Neither steroid monotherapy nor
a combination therapy (predniosone plus azotioprine) turned out to be effective. The application
of a bath-PUVA-therapy caused a significant clinical improvement and made it possible to
abandon oral immunosuppressive treatment. This case suggests that balno-PUVA therapy should
be taken into account in the treatment plan, especially in the case of resistance to conventional
treatment.
Przewlekłą chorobę przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (GvHD) rozpoznaje się,
gdy wystepują charakterystyczne objawy kliniczne po 100 dniach od allogenicznego
przeszczepu szpiku kostnego (1). Rzadko jest stwierdzana później niż po 500 dniach
od jego wykonania. Obserwowana u 25–90% pacjentów (2, 7, 11), może manifestować
20
A. JATCZAK-GACA i wsp.
się objawami z różnych tkanek i narządów. Zmiany skórne występują u 65–85%
pacjentów (7, 11). Mogą one przyjmować formę osutki, zaburzeń pigmentacji,
łuszczenia, liszaja płaskiego lub twardziny – ograniczonej (skóra i tkanka podskórna)
lub układowej (dodatkowo fenomen Raynauda i/lub zajęte inne narządy). Jedną z
zalecanych metod leczenia zmian skórnych w przebiegu cGvHD jest zastosowanie
PUVA terapii. Nieliczne zarówno polskie jak i zagraniczne publikacje dotyczące
zastosowania balneo-PUVA terapii, skłoniły nas do przedstawienia własnych wyników
leczenia.
OPIS PRZYPADKU
U 15-letniego chłopca z powodu zespołu mielodysplastycznego wykonano w
Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Lublinie allogeniczny przeszczep komórek
hematopoetycznych (MRD-HSCT). Okres okołoprzeszczepowy powikłany był ostrą
postacią skórno-wątrobową GvHD, zakażeniem CMV i krwotocznym zapaleniem
pęcherza. Od 100 doby chory pozostawał pod stałą opieką Kliniki Pediatrii,
Hematologii i Onkologii w Bydgoszczy. 18 miesięcy po przeszczepieniu pojawiła się
sztywność palców, a w kolejnych pięciu narastały stwardnienia na podudziach,
dłoniach i stopach oraz zmiany stwardnieniowo-zanikowe obu ud, obejmując łącznie
48% powierzchni ciała (Ryc. 1). Wystąpił objaw Raynauda oraz przykurcze stawów
obu rąk. Stwierdzono hipergammaglobulinemię IgG (30,6 g/l), obecność przeciwciał
przeciwjądrowych (ANA) w mianie 1:640, przy braku przeciwciał skierowanych
przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego (ENA). Wykluczono
zakażenia HBV, HCV, CMV i EBV. Zgodnie z kryteriami Amerykańskiego
Towarzystwa Reumatologicznego (13) rozpoznano uogólnioną sklerodermię w
przebiegu cGvHD bez zajęcia innych narządów, co potwierdzono później badaniem
histopatologicznym wycinków skóry.
Leczenie rozpoczęto prednizonem w dawce 1 mg/kg masy ciała z jednoczesną
intensywną rehabilitacją. Zgodnie z kryteriami steroidooporności (12), wobec braku
poprawy po 7 i 14 dniach leczenia rozpoznano steroidooporność. Leczenie rozszerzono
o azatioprinę w dawce 1,67 mg/kg. Z uwagi na wystąpienie objawów zespołu
Cushinga po 2 miesiącach stopniowo zredukowano dawkę steroidów. Ze względu na
dalszy brak poprawy i nasilone objawy niepożądane w 5 miesiącu leczenia rozpoczęto
balneo-PUVA terapię. Chłopca kąpano w 1% roztworze 8-metoksypsolarenu przez 20
minut, a następnie naświetlano promieniami ultrafioletowymi o długości 320–400 nm
(aparat Waldmann Lichttechnik UV7001K, Niemcy). Zabiegi wykonywano trzy razy
w tygodniu, rozpoczynając od dawki 0,5 J/cm2 na całe ciało i stopniowo zwiększając
co 3–4 naświetlania do 5 J/cm2. Dodatkowo naświetlano kończyny dolne w dawce 2 J/
cm2. Podczas leczenia stosowano ochronę oczu oraz narządów płciowych. W 48
godzinie po naświetlaniu obserwowano krótkotrwały, samoistnie ustępujący rumień
skóry. W ciągu 6 miesięcy leczenia całkowita dawka promieni UV na całe ciało
wyniosła 133,5 J/cm2, zaś na kończyny dolne 166,5 J/cm2. Równocześnie redukowano
dawki prednizonu i azatiopryny aż do ich odstawienia. Stan kliniczny pacjenta uległ
Balneo-PUVA terapia
21
znacznej poprawie. Skóra tułowia i dosiebnych części kończyn była bardziej
elastyczna, można ją było ująć w fałd. Natomiast stwardnienia utrzymywały się w
dystalnych częściach kończyn. Ustąpiły niepożądane objawy związane ze
steroidoterapią pozo-
22
A. JATCZAK-GACA i wsp.
stawiając jedynie rozstępy. Nadal stwierdzano hipergammaglobulinemię IgG. Pomimo
samowolnego przerwania po 6 miesiącach balneo-PUVA terapii, nie obserwowano
zaostrzenia zmian skórnych. Ponownie wdrożono balneo-PUVA terapię, według zasad
podanych powyżej, którą chory realizuje do chwili obecnej, uzyskując dalszą,
aczkolwiek niewielką poprawę. Planujemy prowadzić takie leczenie przez okres do
dwóch lat od początku terapii.
OMÓWIENIE
Pierwsze doniesienie o postaci twardzinowej cGvHD pochodzi z 1975 r. (9).
Zmiany stwardnieniowe w przebiegu cGvHD opisywano pomiędzy 10 miesiącem a 6
rokiem po zabiegu (2). Przedstawiany chory rozwinął uogólnioną sclerodermię 1,5
roku po MRD-HSCT. Najczęstsze objawy to zajęcie skóry, błon śluzowych, wątroby
oraz płuc. Rzadko opisywano obecność objawu Raynauda (2, 7). Przeciwciała
przeciwjądrowe (ANA) wykrywano u 29–50% chorych (2, 11). Zarówno objaw
Raynauda, jak i przeciwciała stwierdzono u naszego pacjenta. W leczeniu sklerodermii
stosuje się prednizolon, cyklofosfamid, prokarbazynę, azatioprinę, cyklosporynę,
penicylaminę, talidomid oraz PUVA terapię. Jednakże nie wypracowano optymalnej
metody leczenia. Monoterapia steroidowa okazała się mniej skuteczna, także u naszego
pacjenta (2, 6), niż terapia skojarzona, a zwłaszcza polecane połączenie z azatiopryną
(3, 4, 11).
Jedną z metod leczenia twardziny w przebiegu cGvHD, zwłaszcza w przypadkach
opornych na farmakoterapię, jest fotochemoterapia. Uczulający skórę na działanie
promieni UVA 8-metoksypsolaren, można zastosować doustnie lub bezpośrednio na
skórę wpostaci roztworu (4, 5, 8, 10). Uważa się, że promieniowanie UVA działa
immunosupresyjnie przez inaktywację komórek dendrytycznych, hamowanie reakcji
pomiędzy komórkami prezentującymi antygeny a limfocytami i redukcję ekspresji
HLA-DR (3, 4, 8, 14). Wpływa także na produkcję cytokin (obniża poziom IL-2,
gamma interferonu i podwyższa poziom IL-4, IL-3, IL-6 i TNF) (3, 4, 8, 14). U
nielicznych pacjentów stwierdzano znaczne zmniejszenie nasilenia zmian skórnych lub
całkowite ich ustąpienie już po 3–20 sesjach PUVA, u innych dopiero po 21
miesiącach (11, 12). Na szczególna uwagę zasługuje balneo PUVA terapia, której
efekty lecznicze opisywane są w nielicznych doniesieniach. U naszego pacjenta
zastosowanie tej terapii prowadzonej przez okres ok. 6 miesięcy spowodowało
częściową remisję choroby. Ze względu na korzystny efekt terapeutyczny, znaczne
ustąpienie zmian skórnych, leczenie jest wciąż kontynuowane. Pozwoliło to na
redukcję dawek leków immunosupresyjnych, a następnie ich zupełne odstawienie.
Balneo-PUVA jest metodą dość bezpieczną. Najczęściej opisywanymi powikłaniami
są rumień i suchość skóry. Rzadko występuje zaćma (8). Zwraca się jednak uwagę na
Balneo-PUVA terapia
23
działanie kancerogenne promieni UVA (3, 5, 8). U naszego pacjenta wystąpił jedynie
rumień skóry, który samoistnie ustąpił.
Analiza opisywanego przypadku oraz nielicznych danych literaturowych sugeruje,
że w uogólnionej twardzinie po allo-HSCT, balneo-PUVA terapia jest korzystną opcją
terapeutyczną, zwłaszcza w przypadku niepowodzenia innych metod leczenia
immunosupresyjnego.
PIŚMIENNICTWO
1.
Arai S, Vogelsand G.B. Management of graft-versus-host-disease. Blood Rev. 2000; 14(4):190–
204.
2. Chosidow O, Bagot M, Vernant J.P et al: Sclerodermatous chronic graft-versus-host-disease. J
Am Acad Dermatol. 1992; 26: 49–55.
3. Eppinger T, Ehninger G, Steinert M 8-Methoxypsolaren and ultraviolet a therapy for cutaneous
manifestations of graft-versus-host-disease.Transplantation 1990; 11: 807–811.
4. Gaziev D, Lucarelli G, Polchi P et al: A three or more combination as effective therapy for
moderate or severe chronic graft-versus-host-disease. Bone Marrow Transplant. 2001; 27: 45–51.
5. Kiichiro D PUVA therapy: current concers in Japan. J Dermatol Sci. 1999; 19: 89–105.
6. Koc S, Leisering W, Flowers M et al: Therapy for chronic graft-versus-host-disease: a
randomized trial comparing cyclosporine plus prednisone versus prednisone alone. Blood 2002; Vol 100:
No 1: 48–51.
7. Lee S.J, Cook E.F, Soiffer R et al: Development and validation of scale to measure symptoms of
chronic Graft-versus-Host Disease. Blood Marrow Transplant. 2002; 8: 444–452.
8. Leiter U, Kaskel P, Krähn G et al: Psolaren plus ultraviolet-A-bath photochemotherapy as an
adjunct treatment modality in cutaneous chronic graft versus host disease. Photodermatol Photoimmunol
Photomed 2002; 18:183–190.
9. Master R, Hood A, Cosini B et al: Chronic cutaneous graft-vs-host reaction following bone
marrow transplantation. Arch Dermatol 1975; 111: 1526.
10. Mensach P, Wojtas-Pelc A, Hawrylecka D. Psolaren and ultraviolet A irridiation as adjuvant
treatment of chronic extensive graft-versus-host disease in adults. Abstract P 553 29 thAnnual Meeting of
EBMT; Turkey, March 23–26 2003; 5.
11. Penas P.F, Jones-Caballero M, Aragűės M Sclerodermatous Graft-vs-Host Disease. Arch
Dermatol 2002; 138: 924–934.
12. Sulivan K.M Graft-vs.-host disease. W:Hematopoietic Cell Transplantation. Third Edition. Red:
Blume K.G, Forman S.J, Appelbaum F.R; pp 635-554 Blacwell Publishing Malden, USA 2004.
13. Szymańska-Jagiełło W Twardzina w wieku rozwojowym -zasady rozpoznawania i leczenia.
Standardy Med 2003; 5: 35–39.
14. Woscoff A, Lascano A.R, Pablo A. B Sclerodermatous changes of chronic graft-versus-hostdisease treated with PUVA. Int J Dermatol 1996; 9: 659–658.
Praca wpłynęła do Redakcji 18.04.2005 r. i została zakwalifikowana do druku 17.05.2006 r.
Adres Autorów:
Katedra i Klinika Hematologii i Onkologii
Collegium Medium im. L. Rydygiera
ul. M. Curie-Skłodowskiej 9
85-094 Bydgoszcz
24
A. JATCZAK-GACA i wsp.