OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA gospodarczej złożonego przez

Załącznik nr 3
Druk należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami pod rygorem nieuwzględnienia
wniosku.
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
do wniosku o dofinansowanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności
gospodarczej złożonego przez ……………………………………………………….
(imię i nazwisko Wnioskodawcy )
Imię i Nazwisko Poręczyciela.......................................................................................................
zameldowany(a) na pobyt stały w…………………… ul……....………………nr……m.…….
adres do korespondencji ………………………………………………………………………...
Legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr ......................................... wydany przez
....................................................................w .....................................dnia...................................
ważny do dnia …………………………..
tel. kontaktowy………………………….
PESEL
Stan cywilny: kawaler/panna, wdowiec/wdowa, rozwiedziony/rozwiedziona, żonaty/mężatka,
separowany/separowana
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie
nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są
zgodne z prawdą oraz że:
1. Jestem zatrudniony(a) w ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
(pełna nazwa, adres i nr telefonu do zakładu pracy)
na czas ………………………………………………..do dnia ………………………………..
(nieokreślony/określony)
Średni dochód netto z ostatnich 3 miesięcy
(suma 3 ostatnich dochodów podzielona przez 3)
z tytułu
zatrudnienia wynosi: …………………………zł.
Zakład pracy znajduje się/ nie znajduje się w stanie upadłości / likwidacji
2. Prowadzę własną działalność gospodarczą…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
(pełna nazwa i adres własnej firmy, NIP, forma prawna)
od dnia ………………………….
Średni dochód netto z 12 miesięcy za ubiegły rok podatkowy po odliczeniu składek na
ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i należnego podatku dochodowego (na podstawie złożonego do
Urzędu Skarbowego rozliczenia podatku dochodowego za ubiegły rok podatkowy) z tytułu prowadzonej
działalności gospodarczej wynosi: …………………………zł.
Prowadzona działalność znajduje się/ nie znajduje się w stanie upadłości/ likwidacji
3. Jestem emerytem(ką) / rencistą(ką)
W przypadku rencistów wskazać okres przyznanego świadczenia…………………………….
Średni dochód netto z ostatnich 3 miesięcy (suma 3 ostatnich dochodów podzielona przez 3) z tytułu
emerytury/renty wynosi: …………………………zł.
4. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa / rozdzielność majątkowa*.
Imię i nazwisko Współmałżonka(i) (w przypadku małżeńskiej wspólności majątkowej):
.......................................................................................................................................................
[01.02.2015]
1
Miejsce zatrudnienia Współmałżonka(i) (nazwa i adres)…………………………………..........
…………………………………………………………………………………………………...
Seria i nr dowodu osobistego Współmałżonka(i)……………………….ważny do ..……….
W przypadku wspólnoty majątkowej poręczenie wekslowe może zostać udzielone wyłącznie za pisemną zgodą
współmałżonka(i) poręczyciela.
5. Łączny dochód miesięczny netto poręczyciela i współmałżonka
…………………………………………………………………………………………………...
6. Liczba osób utrzymywanych z dochodu wskazanego w pkt 6................................................
7. . Jestem /nie jestem zadłużony(a)* z tytułu: ............................................................................
(rodzaj zadłużenia )
w Banku: ......................................................................................................................................
innych instytucjach: .....................................................................................................................
aktualna kwota zadłużenia: ....................................................................... zł, umowny termin
spłaty:...............................m-czna wysokość spłaty …………………………………………….
8. Jestem / nie jestem zobowiązany(a)* z tytułu udzielonych poręczeń o łącznej kwocie:
............................zł za ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(rodzaj zobowiązania objętego poręczeniem)
Zobowiązanie objęte moim poręczeniem podlega spłacie w następujących ratach i terminach:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Obciążają mnie inne zobowiązania /wymienić jakie np. alimenty i ich kwota /:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Oświadczam , że toczy / nie toczy się*w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
11. Poza zobowiązaniami i obciążeniami ujawnionymi powyżej nie ciążą na mnie inne
zobowiązania lub obciążenia na rzecz jakichkolwiek osób.
12. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am/ się z zasadami przyznawania jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie
Pracy w Tarnobrzegu.
13. Nie poręczałem(am) / poręczałem(am)* w PUP w Tarnobrzegu umów(owy)
cywilnoprawnych (np. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej,
o refundacji kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego), które nie wygasły.
14. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnobrzegu dla celów
związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z Ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm).
.............................................. dnia ............................
...............................................................
(czytelny podpis Poręczyciela)
[01.02.2015]
2
Wypełnia Współmałżonek Poręczyciela (w przypadku małżeńskiej wspólności
majątkowej)
1. Wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka zobowiązań finansowych
wynikających z umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej
Panu(i):……………………………………………………………………………………….
2. Wyrażam zgodę na poręczenie weksla in blanco przez mojego współmałżonka tytułem
zabezpieczenia ww. umowy.
3. Wyrażam zgodę na zbieranie przetwarzanie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnobrzegu dla celów
związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z Ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm).
.............................................. dnia ............................
…………………………………………………
(czytelny podpis Współmałżonka Poręczyciela )
*) niepotrzebne skreślić
[01.02.2015]
3