3. powypadkowe badania i orzecznictwo lekarskie kieruj

3. powypadkowe badania i orzecznictwo lekarskie kieruj

3. POWYPADKOWE BADANIA
I ORZECZNICTWO LEKARSKIE
KIERUJ¥CYCH POJAZDAMI
Jacek Antoni Pi¹tkiewicz
Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym
zawiera przepis umożliwiający wykonywanie badań lekarskich u kierowców uczestniczących w wypadkach drogowych, co pozwala na ocenę stanu zdrowia tej grupy kierowców i określenie, na ile stan zdrowia może być czynnikiem
przyczynowym wypadkowości drogowej.
Aktualna treść art. 122 ust. 1 pkt 3 lit. a ww. Ustawy jest następująca:
„Badaniu lekarskiemu przeprowadzanemu w celu stwierdzenia
istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania
pojazdem podlega:...
3) kierujący pojazdem skierowany przez organ kontroli ruchu
drogowego, jeżeli:
a) uczestniczy w wypadku drogowym, w następstwie którego
jest śmierć innej osoby lub ciężki uszczerbek na jej zdrowiu”...
Zgodnie z tym przepisem organ kontroli ruchu drogowego, zwykle policja, może skierować kierowcę uczestniczącego w wypadku
drogowym z poważnymi konsekwencjami (śmierć innej osoby, np.
innego kierowcy, pasażera lub pieszego, lub ciężki uszczerbek na
jej zdrowiu) na badanie lekarskie.
Przepis ten w dniu 1 stycznia 2004 r. zastąpił poprzednią
normę, która funkcjonowała od 1997 r., czyli od wejścia w życie
Ustawy – Prawo o ruchu drogowym, a która w art. 122 ust. 1 pkt 3
lit. a miała brzmienie:
„a) uczestniczy w wypadku drogowym, w którym jest zabity lub
ranny, ..”.
51
Wprowadzona zmiana w znacznym stopniu ograniczyła możliwość wykonywania lekarskich badań kierowców uczestniczących
w wypadkach drogowych. Poprzednio na badanie takie mógł być
skierowany kierowca uczestniczący w każdym wypadku drogowym z ofiarami śmiertelnymi i urazami, a obecnie tylko kierowca
uczestniczący w wypadku z ciężkimi konsekwencjami zdrowotnymi, przy czym dodatkowo ofiarą, u której wystąpił ciężki uszczerbek na zdrowiu, nie może być kierowca uczestniczący w wypadku
drogowym, co wydaje się nieporozumieniem.
Cele po
wypadk
owego badania lek
ar
skiego kierowców uczestpowypadk
wypadko
lekar
ars
niczących w wypadkach drogowych są następujące:
1) ustalenie, czy stan zdrowia kierowcy nie był czynnikiem
przyczynowym wypadku drogowego,
2) stwierdzenie, czy stan zdrowia kierowcy nie uległ takiemu
pogorszeniu w wyniku wypadku drogowego, że spowodowało
to wystąpienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania
pojazdem.
Według treści poprzedniego przepisu art. 122 ust. 1 pkt 3 lit. a
badaniu podlegali zarówno kierowcy, którzy spowodowali wypadek, uczestniczyli w wypadku, nie doznali urazów w wyniku wypadku, jak i kierowcy, którzy doznali uszczerbku na zdrowiu, co
umożliwiało realizację postawionych wyżej celów. Obecnie brzmienie tego przepisu istotnie ogranicza realizację celu pierwszego
i uniemożliwia realizację celu drugiego.
W wyniku przeprowadzonej zmiany przepisu liczba lekarskich
powypadkowych badań kierowców w 2004 r. uległa znacznemu
zmniejszeniu.
Badania powypadkowe przeprowadzane były do stycznia 2004 r.
w wojewódzkich ośrodkach medycyny pracy i w jednostkach naukowo-badawczych zajmujących się medycyną transportu, a od
stycznia 2004 r. – tylko w wojewódzkich ośrodkach medycyny pracy.
Dane na temat wyników tych badań nie były dotychczas publikowane. Przedstawione niżej informacje oparte są na materiale
zebranym w latach 1995–1998 w Centrum Naukowym Medycyny
Kolejowej w Warszawie.
Badaniom lekarskim podlegali kierowcy uczestniczący w wypadkach drogowych na terenie województwa warszawskiego, skierowani przez policjantów Komendy Stołecznej Policji w Warszawie.
Badania przeprowadzano według ustalonego schematu postępowania. Lekarz wydający orzeczenie wykonywał badanie ogól52
nego stanu zdrowia, a następnie lekarze specjaliści przeprowadzali badania wzroku, słuchu, układu równowagi i układu nerwowego oraz badania psychiatryczne.
W badaniu ogólnego stanu zdrowia szczególne znaczenie miało
badanie podmiotowe w zakresie wywiadu wypadkowego, gdzie starano się możliwie szczegółowo wyjaśnić okoliczności, w jakich doszło do wypadku, przebieg wypadku i jego skutki, zbierano też
szczegółowe informacje na temat czasu prowadzenia pojazdów
przed wypadkiem.
Należy wspomnieć, że wobec braku na skierowaniach policyjnych jakichkolwiek informacji o przyczynach i przebiegu wypadku
drogowego jedynym źródłem danych był badany kierowca. Co do
obiektywnego przedstawienia przez niego sytuacji wypadkowej
niejednokrotnie można było mieć duże wątpliwości.
Przebadano 1601 kierowców uczestniczących w latach 1995–
–1998 w wypadkach drogowych na terenie woj. warszawskiego,
w tym 1392 mężczyzn (86,6%) i 209 kobiet (13,1%). W latach
1995–1998 w wypadkach drogowych na terenie woj. warszawskiego uczestniczyło 13 311 kierowców, w tym 11 600 mężczyzn
(87,1%) i 1711 kobiet (12,9%). Grupa kierowców badana w Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej w latach 1995–1998 stanowiła 12% ogólnej liczby kierowców uczestniczących w wypadkach
drogowych na terenie woj. warszawskiego i pod względem udziału
w niej kobiet i mężczyzn odpowiadała składowi całej grupy kierowców wypadkowych.
Tabela 3.
1. Rozkład wieku kierowców mężczyzn i kobiet uczestniczących
3.1
w wypadkach drogowych w woj. warszawskim w latach 1995–1998 i badanych
w Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej
owcy (lat
a)
Wiek kier
kiero
(lata)
< 25 25-29 30-3
4 35-39 40-4
4 45-49 50-5
4 55-59 60-6
4 > 6 4 Raz
em
30-34
40-44
50-54
60-64
Razem
Męż- liczba 314 199
czyźni %
22,6 14,3
147
137
147
147
77
66
64
94 1392
10,6
9,8
10,6
10,6
5,5
4,7
4,6
6,7 100,0
liczba 34 33
Kobiety %
16,3 15,8
23
26
34
24
18
6
5
11,0
12,4
16,3
11,5
8,6
2,9
2,3
2,9 100,0
liczba 348 232
170
163
181
171
95
72
69
100 1601
%
10,6
10,2
11,3
10,7
5,9
4,5
4,3
6,3 100,0
Razem
21,7 14,5
6
209
53
Rozkład wiekowy badanej grupy kierowców przedstawiono
w tab. 3.1.
Porównując rozkład wieku kierowców mężczyzn i kierowców
kobiet badanych w Centrum Naukowym Medycyny Kolejowej
z rozkładem wieku kierowców mężczyzn i kierowców kobiet
uczestniczących w wypadkach drogowych na terenie woj. warszawskiego można stwierdzić znaczne podobieństwo, co pozwala
uznać badaną grupę kierowców za reprezentatywną dla całej grupy kierowców wypadkowych. Jedyną wyraźną różnicę można zauważyć w najstarszej grupie kierowców mężczyzn (> 64 lat), której
reprezentacja jest o 75% większa w grupie kierowców badanych
niż w ogólnej grupie kierowców wypadkowych.
Podczas badania podmiotowego kierowcy uczestniczący w wypadkach drogowych pytani byli o choroby przewlekłe, które mogą
mieć znaczenie dla ich sprawności psychofizycznej. W grupie 1601
kierowców wystąpienie takich chorób zgłosiło:
175 kierowców (10,9%) – nadciśnienie tętnicze,
136 kierowców (8,5%) – chorobę wieńcową serca,
30 kierowców (1,9%) – cukrzycę,
2 kierowców (0,1%) – padaczkę,
2 kierowców (0,1%) – schizofrenię,
1 kierowca (0,06%) – stan po udarze mózgu.
Biorąc pod uwagę fakt, że ok. 80% badanych kierowców mieściło się w grupie wiekowej poniżej 50 lat, należy uznać zwłaszcza
liczbę osób z chorobą wieńcową serca i z cukrzycą za dość dużą
i stanowiącą prawdopodobnie nadreprezentację w stosunku do
występowania tych chorób w ogólnej populacji. Zwraca także uwagę obecność w badanej grupie po 2 kierowców z rozpoznaną padaczką i schizofrenią.
Na pytanie o leki przyjmowane w dniu wypadku, które mogły
mieć wpływ na sprawność psychofizyczną kierowców, ich przyjęcie
potwierdziło 49 kierowców (3,1%). Były to głównie leki: przeciwcukrzycowe (25 osób), nasercowe (16 osób) i hipotensyjne (15 osób).
Liczby te nie wydają się odbiegać od przeciętnej dla populacji.
Na pytanie o używanie alkoholu 73% kierowców mężczyzn podało, że pije alkohol okolicznościowo, a 0,6%, że pije często. Nałóg
palenia papierosów występował u 42% kierowców mężczyzn oraz
32% kierowców kobiet, z tym że wśród kierowców mężczyzn 21%
kierowców wypalało powyżej 20 papierosów dziennie.
54
Występowanie dolegliwości przed wypadkiem podawało 2,5%
kierowców. Było to najczęściej kołatanie serca oraz bóle i zawroty
głowy.
Do obowiązkowych dla kierowców badań pomocniczych należały, według przepisów obowiązujących do 1 stycznia 2004 r., glikemia na czczo i badanie spoczynkowe EKG dla kierowców w wieku
powyżej 50 lat.
Wartości glikemii na czczo przekraczające 6,2 mmol/dm3
(110 mg/dl), a więc świadczące o nieprawidłowościach gospodarki
węglowodanowej (w tym także u osób przyjmujących leki przeciwcukrzycowe), stwierdzono u 87 kierowców (6,3%), co niewątpliwie
znacznie przekracza średnią częstość występowania hiperglikemii
w ogólnej populacji osób dorosłych.
Odchylenia w EKG spoczynkowym wystąpiły u 15% kierowców,
w tym u 8,8% kierowców były to niespecyficzne zmiany zespołu
ST-T, a u 2,5% kierowców – pobudzenia dodatkowe komorowe
i nadkomorowe. U 9 kierowców stwierdzono w EKG cechy przebytego zawału serca, u 8 kierowców – zmiany niedokrwienne. Dane
te nie odbiegają od oczekiwanej liczby zmian zapisu EKG w populacji ogólnej.
Badania wzroku kierowców uczestniczących w wypadkach drogowych nie wykazały dużych różnic w porównaniu do populacji
ogólnej. Prawidłową ostrość wzroku stwierdzono u 97% kierowców
tej grupy, prawidłową zdolność rozpoznawania barw – u 95%, prawidłowe widzenie obuoczne – u 94%, prawidłowe pole widzenia –
u 98% kierowców.
Różnice wystąpiły w zakresie częstości wad refrakcji i w zakresie widzenia zmierzchowego. Częstość wad refrakcji w tej grupie kierowców była dość duża i dotyczyła 29,5% badanych kierowców, w tym nadwzroczność stwierdzono u 11,5%, a krótkowzroczność – u 18% kierowców. Krótkowzroczność częściej występowała u kierowców kobiet niż u kierowców mężczyzn (odpowiednio
u 26 i 18%). Wszyscy kierowcy z wadami refrakcji, z wyjątkiem
jednej osoby, posługiwali się okularami w czasie prowadzenia pojazdu.
W zakresie widzenia zmierzchowego nieprawidłowe wyniki
otrzymano u 12% kierowców, w tym u 15% kierowców starszych.
W badaniu narządu słuchu i równowagi kierowców uczestniczących w wypadkach drogowych wykazano dość dużą częstość
obniżenia ostrości słuchu.
55
W badaniu akumetrycznym w tej grupie kierowców stwierdzono
obniżenie ostrości słuchu w 14% przypadków (w tym w 85% przypadków był to niedosłuch obustronny, w 15% – jednostronny).
U 3 osób stwierdzono jednostronną głuchotę, a 3 inne osoby
używały aparatów słuchowych.
W badaniu audiometrycznym u 37% kierowców wykazano przesunięcie krzywej progowej przewodnictwa powietrznego w odniesieniu do normy wieku. W 5 przypadkach niedosłuch był znaczny – od 35 do 70 dB.
W bezpośredniej obserwacji stanu narządu równowagi u 17 kierowców wykazano oczopląs samoistny.
W badaniu neurologicznym stwierdzono, głównie u kierowców
starszych, drobne odchylenia od stanu prawidłowego (4,3%). Jednakże u 4 osób wykazano ograniczenie ruchomości w stawach
kończyny górnej, u 4 osób – drżenie spoczynkowe kończyn górnych, a u 3 osób – stan po udarze mózgu z dyskretnym zespołem
połowiczym.
W badaniach psychiatrycznych (badania wykonano u 877 kierowców uczestniczących w wypadkach drogowych) stwierdzono
zaburzenia psychiczne u 6 osób: u 2 – depresję, u 1 – schizofrenię,
u 2 – osobowość niedojrzałą i u 1 – zespół nerwicowy hipochondryczno-lękowy.
W badanej grupie 23 kierowców, w tym 2 kobiet, przyznało się
do prowadzenia pojazdu po spożyciu alkoholu, większość z nich
nie wykazywała krytycyzmu w stosunku do swojego postępowania.
Spośród badanych kierowców jedynie w 12 przypadkach (0,8%)
można było stwierdzić z dużym prawdopodobieństwem, że stan
zdrowia kierowcy był istotnym czynnikiem przyczynowym wypadku drogowego. Ten udział przyczynowy stanu zdrowia kierowcy
w wypadkowości drogowej jest zbliżony do danych z piśmiennictwa zagranicznego, zgodnie z którymi powyższy czynnik przyczynowy odpowiada za 0,1–2% wypadków drogowych.
Jeśli spojrzeć na problem potencjalnego wpływu stanu zdrowia
kierowcy na wypadkowość drogową, czyli na odchylenia od stanu
zdrowia, które mogły być dodatkowym czynnikiem przyczynowym
(np. zaburzenia kardiologiczne, metaboliczne, okulistyczne, neurologiczne, niesprawność narządu ruchu, zaburzenia psychiczne), w świetle przedstawionych wyżej danych dotyczyć one mogły ok. 10% badanych kierowców, uczestniczących w wypadkach
56
drogowych. W tych przypadkach z reguły nie można wykazać bezpośredniego związku przyczynowego między stanem zdrowia kierowcy a spowodowaniem wypadku drogowego, jednak nie można
również wykluczyć istnienia takiego związku. Tutaj na szczególną
uwagę zasługuje wysoki poziom wad refrakcji i zaburzeń widzenia
zmierzchowego w badanej grupie kierowców, co mogło być wynikiem sprzyjającym podejmowaniu przez kierowców niewłaściwych
decyzji i prowadzić do sytuacji wypadkowej.
Badania lekarskie kierowców uczestniczących w wypadkach
drogowych powinny umożliwić wyselekcjonowanie grupy kierowców, których stan zdrowia może sprzyjać zagrożeniu wypadkowemu.
Lekarz przeprowadzający badania lekarskie u kierowcy może
wydać jedno z trzech orzeczeń:
1) orzeczenie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem,
2) orzeczenie o braku przeciwwskazań do kierowania pojazdem
z ograniczeniem,
3) orzeczenie o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem, co skutkuje cofnięciem prawa jazdy.
W badanej grupie 1601 kierowców uczestniczących w wypadkach drogowych wydano 1459 (91%) orzeczeń lekarskich o braku
przeciwwskazań, 127 (8%) orzeczeń o braku przeciwwskazań
z ograniczeniem i 15 (1%) orzeczeń o istnieniu przeciwwskazań
zdrowotnych.
Pr
zy
czynami or
z ecz
eń negat
ywn
ych były:
Przy
zyczynami
orz
eczeń
negatywn
ywny
czynniki neurologiczne 4 osoby,
alkoholizm 3 osoby,
choroby psychiczne 3 osoby,
zaburzenia metaboliczne 2 osoby,
pogorszenie widzenia 2 osoby,
ogólny stan zdrowia 1 osoba.
z ecz
eń pozyt
ywn
ych z ogr
anicz
eniem stosoW przypadku or
orz
eczeń
pozytywn
ywny
ogranicz
aniczeniem
wano głównie ograniczenia czasowe, dotyczące kierowców z odchyleniami od prawidłowego stanu zdrowia, które nie wpływały
istotnie na sprawność prowadzenia pojazdu, mogły jednak ulec
pogłębieniu z biegiem czasu, co wymagało powtórnego badania
w czasie określonym w orzeczeniu. W tej grupie kierowców zastosowano ograniczenia czasowe głównie z następujących przyczyn:
upośledzenie słuchu 40%,
57
nieprawidłowe widzenie 38%,
zaburzenia kardiologiczne 24%,
zaburzenia metaboliczne (cukrzyca) 13%,
zaburzenia neurologiczne 5%,
nadużywanie alkoholu 4%.
U niektórych osób ograniczenie czasowe wprowadzono z kilku
przyczyn jednocześnie.
Termin powtórnego badania lekarskiego ustalano w zależności
od rodzaju przyczyny na okres od pół roku do 5 lat.
Oprócz ograniczeń czasowych stosowano też w orzeczeniach lekarskich sporadycznie inne rodzaje ograniczeń, najczęściej dotyczące obowiązku kierowcy korekcji wzroku podczas prowadzenia
pojazdu.
Or
z ecznictw
o lek
ar
skie związane z badaniami kierowców
Orz
ecznictwo
lekar
ars
uczestniczących w wypadkach drogowych, w porównaniu z badaniem kandydatów na kierowców czy rutynowymi badaniami okresowymi i kontrolnymi kierowców, charakteryzuje się pewnym
istotnym elementem, a mianowicie lekarz orzekający musi traktować fakt, że badany kierowca uczestniczył w wypadku drogowym,
jako sygnał potencjalnego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu drogowego w przyszłości. Podczas badania, które powinno być badaniem pogłębionym w stosunku do rutynowych badań innych kierowców, lekarz musi odpowiedzieć na pytanie, czy ten sygnał wiąże się z konkretnymi problemami zdrowia fizycznego i psychicznego kierowcy. W udzieleniu odpowiedzi na to pytanie pomocna jest
także znajomość okoliczności, przebiegu i skutków wypadku drogowego, które należy ustalić we wnikliwie przeprowadzonym wywiadzie. Mówiąc o skutkach, nie należy zapominać o urazie psychicznym, jaki występuje u kierowcy po wypadku, czy wręcz o zespole powypadkowego urazu psychicznego.
Lekarz udziela odpowiedzi na postawione wyżej pytania w treści
orzeczenia, decydując, czy kierowca może prowadzić pojazd, czy
też nie może prowadzić pojazdu, czy konieczne jest wprowadzenie
w orzeczeniu ograniczeń.
Z przedstawionych danych wynika, że zastrzeżenia dotyczące
stanu zdrowia występują u ok. 10% kierowców uczestniczących
w wypadkach drogowych. Problem ten nie ma charakteru dominującego wśród przyczyn wypadkowości, jednak biorąc pod uwagę, że dotyczy on ok. 6 tys. kierowców rocznie w skali całego kraju,
warto, aby lekarze orzekający traktowali go z należytą odpowie
58
dzialnością, jeśli swoim działaniem mogą mieć wpływ na zmniejszenie wypadkowości drogowej chociaż w niewielkim stopniu.
Podobne problemy związane są z orzecznictwem lekarskim i badaniami maszynistów i innych pracowników transportu kolejowego w związku z wypadkami kolejowymi, jednak brak tu podobnych, jak w przypadku kierowców, opracowań na temat stanu
zdrowia pracowników kolejowych uczestniczących w wypadkach
kolejowych. Niemniej przedstawione wyżej zalecenia na temat
orzecznictwa lekarskiego powinny być zastosowane także przez
lekarzy wykonujących badania lekarskie kolejarzy.
PIŒMIENNICTWO
1. Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K.: Uzależnienia. Obraz kliniczny
i leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
2. Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K.: Zaburzenia depresyjne związane z przyjmowaniem substancji stymulujących typu amfetamin. Dyskusje
o depresji, 2004, 24, 5–7.
3. Bąk J.: Wypadki drogowe a kształcenie młodych kierowców. Instytut Transportu Samochodowego, Warszawa 2003.
4. Clarke B. i wsp.; Hypoglycaemia in insulin – dependent diabetic drivers.
British Medical Journal, 1980, 280 (6240), 586.
5. Chantelau E.: Diabetes und Führerschein Versicherungsmedizin, 1991, 43,
(6), 191–192.
6. Coroczne raporty o stanie bezpieczeństwa kolejowego sporządzane przez
Główny Inspektorat Bezpieczeństwa Ruchu Kolejowego PKP SA.
7. Cyr M.G., Mo Garry K.A.: Zaburzenia związane z piciem alkoholu u kobiet.
Medycyna po Dyplomie, 2003, 12 (6), 34–41.
8. Elementy stanu zdrowia kierowcy istotne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz kryteria i metody ich oceny. Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej,
Warszawa 1996.
9. Evans I.: Traffic safety and the driver. Van Nostrand Reinhold, New York 1991.
10. Gastaut H., Zifkin B.G.: The risk of automobile accidents with seizures while
driving. Neurology, 1987, 37 (10), 1613–1616.
11. Gjerde H., Christophersen A.S., Moerland J.: Amphetamine and Drugged
Driving. J. Traffic Med., 1992, 20, 21.
12. Godorowski K.: Alkohol wciąż najgroźniejszy. Problemy alkoholizmu, 2001,
4, 39.
13. Habrat B.: Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. PWN, Warszawa
1996.
14. Hartmann H.: Medyczne przyczyny wypadków w komunikacji. Medycyna
Komunikacyjna, 1970, VI (6), 351–352.
15. Medycyna Pracy w Kolejnictwie. Wydawnictwa Komunikacji i Łączności,
Warszawa 1983.
16. Moskalewicz J., Sierosławski J., Świątkiewicz G.: Program zapobiegania narkomanii w Polsce „Odlot”. Alkoholizm i Narkomania, 1997, 27 (2), 197–230.
59