Data Godzina Miejscowosc 852999999 RG 999 999 99 Redcoon

Wzor wypelnienia raportu szkody dla PALETY
Raben Fo. C-113/4 wyd04 z dnia 22.09.08
Strona 1 z 1
PROTOKÓŁ SZKODY
Data
1. Protokół sporządzono w dniu
o godz
Godzina
Miejscowosc
w
miejsce sporządzenia
852999999
2. Nr przesyłki
3. Data dostawy/wydania
RG 999 999 99
4. Nazwa i numer dokumentu przewozowego
5. Nr WZ
Redcoon Polska Spolka z Ograniczona Odpowiedzialnoscia, ul. Fordonska 393, 85-790 Bydgoszcz
6. NADAWCA PRZESYŁKI
7. Nr rejestracyjny samochodu
Podac numer
8. Nr rejestracyjny naczepy/przyczepy
9. Nazwisko i imię kierowcy dostarczającego przesyłkę
10. CZY KIEROWCA UCZESTNICZYŁ W LICZENIU TOWARU ?
X
TAK
NIE
11. CZY SĄ WIDOCZNE OZNACZENIA OSTRZEGAWCZE NA OPAKOWANIU ZEWNĘTRZNYM?
X
TAK
NIE
X
TAK
NIE
(W przypadku TAK: jakie,gdzie?)
Widoczne miejsca na opakowaniu
12. CZY STAN OPAKOWANIA ZEWNĘTRZNEGO WSKAZYWAŁ NA WIDOCZNE USZKODZENIE/BRAKI ?
W przypadku TAK, proszę określić rodzaj naruszenia opakowania zewnętrznego:
rozcięcie
rozerwanie
odkształcenie
zamoczenie
zabrudzenie
Zaznaczyc, opisac nawet najmniejsze wgniecenie, rozerwanie lub pogiecie
INNE
13. LOKALIZACJA USZKODZENIA (proszę zaznaczyć X na rysunku)
NA PRZESYŁCE
NA POJEŹDZIE
NA WÓZKU/PALECIAKU
góra
przód
dół
tył
X
prawy bok
lewy bok
Zaznaczyc uszkodzenie
w środku
15. WYPEŁNIENIE:
14. SPOSÓB OPAKOWANIA:
X
BRAK OPAKOWANIA
taśma (jaka?)
BRAK WYPEŁNIENIA
paleta
pojemnik (jaki?)
papier
karton
X
skrzynia
przekładki tekturowe
krata drewniana
bibuła
zabezpieczenie taśmą firmową Nadawcy
wyściółka
INNE:
PALETA Z TASMA
folia
trociny
X
BANDUJACA
worek papierowy
X
B. BRAKI
odkształcenie
zabrudzenie
rozerwanie
wylanie
zamoczenie
przemrożenie/przegrzanie
rozbicie
porysowanie
X
17. SPECYFIKACJA USZKODZONEGO/BRAKUJĄCEGO TOWARU
Lp.
brak kartonu.
braki w kartonie
X
Rodzaj towaru lub nr pozycji z WZ
INNE:
Ilość uszkodzo-nego
towaru
Ilość brakującego
towaru
1
1
OPIS TOWARU
18. Czy sporządzono dokumentację zdjęciową
X
19. Gdzie stwierdzono szkodę?
X
częściowy
calkowity
Nawet najmniejsze uszkodzenie
INNE:
1
Woreczki dystansowe
INNE
16. RODZAJ SZKODY:
A. USZKODZENIE
X
wypełniacz styropianowy
TAK, ilość zdjęć:
Nr
palety/colii
Szacunkowa wartość szkody
Jak najwiecej
NIE
20. Postanowienia dotyczące przesyłki
u Nadawcy
w czasie załadunku
X
pozostawiono u Odbiorcy
w magazynie Raben
na pojeździe
X
nadano PRZESYŁKĘ ZWROTNĄ do Nadawcy
u Odbiorcy
w czasie rozładunku
nr listu przewozowego:
na wózku
X
inne
po wydaniu przesyłki
21. Uwagi Odbiorcy/Kierowcy:
MIEJSCE NA ZASTRZEZENIA Z UZASADNIENIEM KLIENTA
(jesli ma inne zdanie co do tresci raportu)
Uwaga!
PROTOKÓŁ NIE JEST RÓWNOZNACZNY Z REKLAMACJĄ. W CELU ZŁOŻENIA REKLAMACJI PROSIMY O ODRĘBNE PISMO W TEJ SPRAWIE.
Imię i nazwisko osoby przyjmującej dostawę
czytelny podpis Kierowcy
Pieczątka i podpis Odbiorcy
KONIECZNIE PODPIS ODBIORCY I KIEROWCY