ZAŚWIADCZENIE O UZYSKANIU DOCHODU za miesiąc

..............................................................................................
(miejscowość i data)
......................................................................
(pieczątka zakładu pracy)
ZAŚWIADCZENIE O UZYSKANIU DOCHODU
za miesiąc następujący po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty
Zaświadcza się, iż Pan/Pani
zam.
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
zatrudniony/a od ....................................................................................................................................................
na podstawie umowy ……………………………………………………………………………………………………………
uzyskał/a dochód z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty
tj. za miesiąc ……………………………20…… r., w wysokości:
1. Dochód brutto………...................……......................................................…..........……………….
2. Składka na ubezpieczenie społeczne……………...................................................…………
3. Składka na ubezpieczenie zdrowotne……………..............…………………………..………..
4. Podatek………………………………………………………………………………...........................……
5. Dochód do wypłaty…………………………………………………….……………………...................
…………….................………………………….
(pieczątka i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie)