zgłoszenie zmian w umowie

*
8
1
8
9
0
4
0
1
*
Pieczęć wpływu do placówki przyjmującej zgłoszenie
ZGŁOSZENIE ZMIAN W UMOWIE
Proszę wypełnić wniosek dużymi drukowanymi literami
I Dane umowy (zmiana dotyczy wyłącznie jednej umowy)
Nazwa ubezpieczenia Nr umowy Nr rachunku udziałów (dotyczy ubezpieczeń z funduszem) II Zakres zmian
Zmiana warunków umowy
Zmiana danych osobowo-adresowych
zmiana danych osobowych
zmiana adresu
zmiana rachunku bankowego
zmiana ubezpieczającego
zmiana uposażonych/współubezpieczonych/
pełnomocnika
zmiana statusu podatnika USA
Określenie kogo dotyczy zmiana
zmiana częstotliwości opłacania składki
zawieszenie opłacania składek
skrócenie okresu ubezpieczenia
zamiana na ubezpieczenie bezskładkowe
zmiana zakresu ubezpieczenia Opieka Medyczna
zmiana świadczeniodawcy Opieka Medyczna
zmiana w zakresie umów ubezpieczeń dodatkowych
ubezpieczającego
ubezpieczonego (gdy jest inną osobą
niż ubezpieczający)
współubezpieczonego
oszczędzającego
pełnomocnika
uposażonego
III Dane zgłaszającego
Nazwisko/Nazwa
Pierwsze imię
D D
Drugie imię
M M
R R R R
Data urodzenia
Dokument tożsamości dowód tożsamości Pesel/Regon
paszport karta pobytu prawo jazdy Seria i numer IV Aktualne dane
Nazwisko/Nazwa
Pierwsze imię
D D
Drugie imię
M M
R R R R
Data urodzenia
Pesel/Regon
Miejsce urodzenia
Kraj urodzenia
Dokument tożsamości Obywatelstwo dowód tożsamości Polskie paszport karta pobytu prawo jazdy Inne
Seria i numer TIN (numer identyfikacji podatkowej w USA)
Rezydencja podatkowa
Adres do korespondencji:
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Polska Poczta
Telefon kontaktowy
Kraj Nr lokalu
E-mail
Inny
Nr rachunku bankowego
Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 30211, NIP 527-020-60-56,
kapitał zakładowy: 295 000 000,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102
PZUŻ 8189/3
1/4
V Zmiana uposażonych
Niniejszym unieważniam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i nie wyznaczam uposażonych.
Niniejszym unieważniam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam, jako uposażonych
następujące osoby:
1.
Nazwisko/Nazwa
Pierwsze imię
Drugie imię
Miejsce urodzenia
D D
M M
R R R R
Data urodzenia
Regon/Pesel
% świadczenia %
Adres do korespondencji:
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Kraj 2.
Polska Nr lokalu
Poczta
Inny
Nazwisko/Nazwa
Pierwsze imię
Drugie imię
Miejsce urodzenia
D D
M M
R R R R
Data urodzenia
Regon/Pesel
% świadczenia % świadczenia %
Adres do korespondencji:
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Kraj 3.
Polska Nr lokalu
Poczta
Inny
Nazwisko/Nazwa
Pierwsze imię
Drugie imię
Miejsce urodzenia
D D
M M
R R R R
Data urodzenia
Regon/Pesel
%
Adres do korespondencji:
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Kraj Polska Inny
Nr lokalu
Poczta
Razem 1 0 0 %
PZUŻ 8189/3
2/4
VI Zmiana częstotliwości opłacania składek
W przypadku zmiany zakresu częstotliwości opłaty składek w indywidualnym ubezpieczeniu zdrowotnym Opieka Medyczna można wybrać jedynie:
półrocznie lub rocznie.
miesięcznie kwartalnie półrocznie rocznie jednorazowo
VII Zmiana zakresu ubezpieczenia – dotyczy indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych Opieka Medyczna, wypełnia
ubezpieczający (w przypadku zmiany zakresu ubezpieczenia dla ubezpieczonego/współubezpieczonego wymagana jest jego zgoda –
prosimy dodatkowo wypełnić pkt 6 w części XIV formularza)
Nazwa zakresu ubezpieczenia podstawowego
Kod zakresu
Wnioskowana data początku odpowiedzialności w nowym zakresie ubezpieczenia od miesiąca M M
Data wpłaty składki D D
M M
, zł
Składka
R R R R
R R R R
VIII Zmiana świadczeniodawcy – dotyczy indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych Opieka Medyczna
Nazwa świadczeniodawcy
IX Zawieszenie opłacania składek – dotyczy indywidualnych ubezpieczeń kapitałowych
od dnia D D
M M
R R R R , liczba miesięcy (maksymalnie 6 miesięcy)
X Skrócenie okresu ubezpieczenia – dotyczy indywidualnych ubezpieczeń kapitałowych
Jeżeli ubezpieczający jest inną osobą niż ubezpieczony, wymagana jest zgoda ubezpieczonego na zmianę – prosimy o wypełnienie pkt. 8 w części
XIV formularza.
o 1 rok o 2 lata o 3 lata o 4 lata o 5 lat
XI Zamiana na ubezpieczenie bezskładkowe – dotyczy indywidualnych ubezpieczeń kapitałowych
Jeżeli ubezpieczający jest inną osobą niż ubezpieczony, wymagana jest zgoda ubezpieczonego na zmianę – prosimy o wypełnienie pkt. 9 w części
XIV formularza.
od dnia D D
M M
R R R R
XII Zmiana w zakresie umów ubezpieczeń dodatkowych – dotyczy ubezpieczeń indywidualnych kapitałowo-ochronnych
W przypadku wnioskowanego zawarcia umowy ubezpieczenia dodatkowego NW, TI, TN, CC, UZ należy zawsze załączyć wypełniony Wniosek Medyczny.
Ubezpieczenie Składka
dodatkowe
NW
Zawarcie
Wypowiedzenie
Odstąpienie
Wariant ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
, zł ,00 zł
WK
, zł
,00 zł
TI
, zł
,00 zł
TN
, zł
,00 zł
ZK
, zł
,00 zł
OP
, zł
,00 zł
CC
, zł
,00 zł
LS
, zł
,00 zł
UZ
, zł
,00 zł
, zł
,00 zł
, zł
,00 zł
, zł
,00 zł
, zł
,00 zł
Skrócone i pełne nazwy ubezpieczeń dodatkowych:
NW – d
odatkowe ubezpieczenie na wypadek śmierci ubezpieczonego
spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem
WK – dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci
Ubezpieczonego spowodowanej wypadkiem komunikacyjnym
TI – dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek trwałego
inwalidztwa ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym
wypadkiem
TN – d
odatkowe indywidualne ubezpieczenie przejęcia obowiązku opłacania
składek na wypadek niezdolności do pracy
ZK – dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek złamania kości
ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem
OP – dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek operacji
chirurgicznej
CC – dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek ciężkiej choroby
LS – dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek leczenia szpitalnego
UZ – dodatkowe indywidualne ubezpieczenie następstw ciężkich chorób
PZUŻ 8189/3
3/4
XIII Zmiana oświadczenia dotyczącego statusu podatnika USA
Oświadczam, że:
jestem podatnikiem USA*
nie jestem podatnikiem USA*
Oświadczam, że zostałem poinformowany/zostałam poinformowana o konieczności
aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA* w przypadku zmiany
okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz możliwej
konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego
oświadczenia.
Administratorem moich danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24,
00-133 Warszawa. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków PZU Życie SA
dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki
wynikających z Ustawy o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczpospolitej Polskiej
a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych
Oświadczam, że zostałem poinformowany/zostałam poinformowana o obowiązku przekazania przez PZU Życie SA do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich
organów podatkowych) danych dotyczących:
– p odatników USA*,
– o sób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA*,
– o sób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej
USA i które, na prośbę PZU Życie SA, nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że
nie są podatnikami USA*.
obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 9 października 2015 r.
Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
XIV Oświadczenia
Upoważniam kierownictwo wszystkich placówek służby zdrowia i lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji o moim stanie zdrowia, w tym dotyczących: przyczyn hospitalizacji i leczenia ambulatoryjnego, wyników badań diagnostycznych (z wyłączeniem badań genetycznych), przeprowadzonych konsultacji, wyników leczenia i rokowań, a także do przekazania kopii mojej dokumentacji medycznej.
Upoważnienie to jest potrzebne, aby dokonać oceny ryzyka i weryfikacji podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustalić odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem i wysokość świadczenia lub przyczynę śmierci.
Upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do przekazania do PZU Życie SA nazw i adresów świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej.
Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność PZU Życie SA oraz wysokość świadczenia.
Oba upoważnienia obejmują przekazanie informacji lub dokumentacji medycznej również po mojej śmierci.
Zgadzam się na przetwarzanie otrzymanych danych osobowych, w tym danych wrażliwych przez PZU Życie SA w wyżej wymienionych celach.
Jako ubezpieczający:
Jako ubezpieczony/współubezpieczony:
1. Otrzymałem/otrzymałam i zapoznałem/zapoznałam się z treścią ogólnych warunków
ubezpieczenia, na podstawie których wnioskuję o zawarcie umowy/umów.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/zostałam poinformowana o prawie odstąpienia
od umowy w ciągu 30 dni, a w przypadku gdy ubezpieczający jest przedsiębiorcą
w terminie 7 dni od daty zawarcia umowy.
3. Oświadczam, że w całym okresie ubezpieczenia w umowach dodatkowych, o zawarcie
których wnioskuję będę ponosił koszt finansowania składki z własnych środków.
Jednocześnie zobowiązuje się do poinformowania PZU Zycie SA o zamiarze zawarcia
z ubezpieczonym porozumienia co do przejęcia przez niego obowiązku finansowania składki.
  6. 4. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych i ich dalsze
przetwarzanie przez podmioty realizujące usługi medyczne oraz przez PZU Pomoc SA
z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w celu podjęcia wszelkich działań
związanych z organizacją i realizacją świadczeń wynikających z zawartej przeze mnie
umowy dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia następstw ciężkich chorób.
10. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych i ich dalsze
przetwarzanie przez podmioty realizujące usługi medyczne oraz przez PZU Pomoc SA
z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w celu podjęcia wszelkich działań
związanych z organizacją i realizacją świadczeń wynikających z zawartej przeze mnie
umowy dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia następstw ciężkich chorób.
5. Wyrażam zgodę na przesyłanie za pośrednictwem środków komunikacji
elektronicznej, w tym wiadomości sms lub e-mail, na wskazane powyżej dane kontaktowe:
numer telefonu i adres, informacji dotyczących zawartych oraz wnioskowanych umów
ubezpieczenia przez PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa.
11. Wyrażam zgodę na przesyłanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości sms lub e-mail, na wskazane powyżej dane kontaktowe:
numer telefonu i adres, informacji dotyczących zawartych oraz wnioskowanych umów
ubezpieczenia przez PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa.
D D
M M
Wyrażam zgodę na zmiany w ubezpieczeniu wskazane w części VII.
Jako ubezpieczony:
  7. Otrzymałem/otrzymałam i zapoznałem/zapoznałam się z treścią ogólnych warunków
ubezpieczenia, na podstawie których ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy/umów.
  8. Wyrażam zgodę na zmiany w ubezpieczeniu wskazane w części X.
  9. Wyrażam zgodę na zmiany w ubezpieczeniu wskazane w części XI.
R R R R
Miejscowość
Data
Podpis ubezpieczającego
Podpis ubezpieczonego/oszczędzającego
(gdy jest inną osobą niż ubezpieczający)
Podpis współubezpieczonego
XV Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
D D
M M
R R R R
Data przyjęcia zgłoszenia
NEPU
Nr telefonu osoby przyjmującej zgłoszenie
* D efinicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba
fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej:
1) p osiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego
obywatelstwa),
2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku
(tzw. Zielona Karta),
3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu
warunków przewidzianych w przepisach USA,
Pieczątka imienna i podpis
osoby upoważnionej przez PZU Życie SA
4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie
łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku
i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną
liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym,
1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
– 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
– 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
– 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu).
PZUŻ 8189/3
4/4