pompa ciepla co i cw

POMPA CIEPŁA DO CO I CWU
Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn „OZE w gminie Nadarzyn”, przewidzianego do realizacji w
ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii” Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Mazowieckiego na lata 2014-2020.
………………………………………………………………………………………….
Data: ……………………………..
Imię i Nazwisko
…………………………………………………………………………………………..
miejsce wykonywania instalacji (dokładny adres nieruchomości):
Powierzchnia budynku (ogrzewana):
Wysokość pomieszczeń (ogrzewana):
Istniejący rodzaj źródła ciepła (kocioł stałopalny, z podajnikiem, na biomasę, gazowy, olejowy, węglowy):
Rodzaj paliwa (drewno, węgiel, ekogroszek, miał, wiór, słoma, zboża, pestki, łupiny, olej, gaz):
Moc istniejącego źródła ciepła (kW):
Rodzaj materiału z którego wykonano budynek (cegła, ytong, poroterm):
Grubość ścian zewnętrznych (cm):
Ocieplenie ścian, rodzaj i grubość (cm):
Ocieplenie podłogi na gruncie, rodzaj i grubość (cm):
Ocieplenie stropu/poddasza, rodzaj i grubość (cm):
Rodzaj ogrzewania (grzejniki, podłogówka, mieszane):
Dodatkowe źródło ciepła (np. kominek):
Liczba osób korzystających z ciepłej wody:
Ilość łazienek:
Duża wanna (200-300 litrów) TAK/NIE:
Oświadczam, że w ramach projektu zapewnię wkład własny w wysokości 20% inwestycji
………………………..………………………………………..
Data i podpis Właściciela/ Użytkownika budynku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji projektu „OZE w Gminie
Nadarzyn” przez Gminę Nadarzyn zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883
z późniejszymi zmianami) i deklaruję uczestnictwo w ww. projekcie.
………………………..………………………………………..
Data i podpis Właściciela/ Użytkownika budynku