Kwestionariusz osobowy ucznia OK V3 1str

Kwestionariusz osobowy ucznia Zespołu Szkół nr 36 im. M. Kasprzaka
Warszawa,
data wypełnienia kwestionariusza
zdjęcia
2 szt.
Dane osobowe ucznia:
Nazwisko:
wkleja
administracja szkoły
imię/imiona/:
_
Data urodz:
dz
dz
_
m
m
miejscowość
rok rok rok rok
Adres zamieszkania:
_
kod pocztowy
miejscowość
dzielnica lub gmina
ulica nr domu / nr mieszkania
nr ewiden. PESEL
Ukończone gimnazjum:
Nazwa i nr gimnazjum
_
Adres gimnazjum:
kod pocztowy
miasto
ulica nr domu
Naukę rozpoczynam w:
Deklaruję wolę
odziale Technikum Elektronicznego nr 1
technik elektronik
uczęszczania na zajęcia:
technik informatyk
etyki
odziale Zasadniczej Szkoły Zawodowej nr 57
X
religii
zaznacz odpowiedni kwadrat
Dane osobowe rodziców /prawnych opiekunów/**
Dane ojca / opiekuna prawnego**/:
Dane matki / opiekuna prawnego**/:
Nazwisko:
Nazwisko:
nazwisko
nazwisko
imię/imiona
imię/imiona
Adres zam*:
Adres zam*:
ulica nr domu / nr mieszkania
ulica nr domu / nr mieszkania
_
_
kod pocztowy
miasto
*) wypełnić jeżeli inny niż adres zamieszkania ucznia
kod pocztowy
miasto
*) wypełnić jeżeli inny niż adres zamieszkania ucznia
Dane kontaktowe:
Dane kontaktowe:
Miejsce pracy:
Miejsce pracy:
tel. służbowy
tel. służbowy
Nazwa instytucji
tel. domowy; stacjonarny
Nazwa instytucji
tel. kom.
adres poczty elektronicznej - e-mail
Załączniki:
1. dwa (2) zdjęcia do legitymacji szkolnej
2. zaświadczenie lekarskie o przydatności do zawodu
** - niepotrzebne skreślić
tel. domowy; stacjonarny
tel. kom.
adres poczty elektronicznej - e-mail
podpis ucznia
podpis rodzica /opiekuna prawnego