ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA>>>pobierz plik

Zaświadczenie o stanie zdrowia
Spakuj raka do plecaka i ruszaj na podbój świata,
Projekt realizowany przez Fundację ISKIERKA w ramach
Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Imię i nazwisko pacjenta
Wyjazd
Termin
Iskierkowe OKO na Maroko - Goleszów
23-26.06.2014
Pod Żaglami - Mazury
06-12.07.2014
Piernikiem, krzyżakiem (…) - Toruń
22-26.10.2014
wybierz
Po analizie procesu i etapu leczenia, zaświadczam,
że stan zdrowia pacjenta pozwala / niepozwala *
na udział w wybranym obozie.
* niewłaściwe skreślić
Uwagi medyczne dotyczące wyjazdu:
……………………………………………..
data, podpis i pieczęć lekarza